Prise en charge de l'hypertension résistante dans la MRC : mise à jour thérapeutique fondée sur les preuves 2025

L'hypertension résistante — définie comme une pression artérielle restant au-dessus de la cible sous trois agents à doses optimales incluant un diurétique — touche plus de 50 % des patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) modérée à avancée et jusqu'à 75 % des receveurs de transplantation rénale. Cette population est exposée à une perte accélérée de la fonction rénale ainsi qu'à une morbi-mortalité cardiovasculaire nettement plus élevée, faisant du contrôle de la pression artérielle une priorité thérapeutique majeure.

Les récentes mises à jour des recommandations, notamment les Recommandations ESH 2023, fixent des cibles de pression artérielle en cabinet à <140/90 mmHg pour la plupart des patients atteints d'IRC, avec un objectif plus strict à <130/80 mmHg pour ceux présentant une albuminurie ≥300 mg/g, un diabète, un risque cardiovasculaire élevé ou un statut de transplanté. Un point essentiel : une pression artérielle systolique inférieure à 120 mmHg est déconseillée dans l'IRC en raison des risques d'hypoperfusion rénale et d'événements cardiovasculaires indésirables. La recommandation antérieure KDIGO 2021 de <120 mmHg, dérivée en grande partie de l'essai SPRINT, est désormais nuancée par des préoccupations méthodologiques — SPRINT utilisait une mesure automatisée de la pression artérielle sans surveillance, donnant des valeurs ~6–8 mmHg inférieures aux mesures conventionnelles en présence du soignant, ce qui signifie que les équivalents en pratique courante correspondent vraisemblablement à 145 vs. 130 mmHg plutôt qu'à 140 vs. 120 mmHg.

La prise en charge pharmacologique suit un algorithme par étapes, stratifié selon le DFGe. La triple association initiale (bloqueur du système rénine-angiotensine + inhibiteur calcique + diurétique) s'applique à tous les stades de l'IRC, bien que les thiazidiques soient remplacés par des diurétiques de l'anse en dessous d'un DFGe d'environ 40 ml/min/1,73 m². En cas de résistance avec un DFGe ≥30, la spironolactone est l'agent de quatrième intention préféré, sur la base des données de l'essai PATHWAY-2 ; toutefois, l'observance en vie réelle chute en dessous de 50 % à un an en raison d'hyperkaliémies, d'une dégradation rénale et d'effets indésirables hormonaux. Pour un DFGe <30, la chlortalidone est recommandée, soutenue par l'essai CLICK montrant une réduction de 10,5 mmHg de la pression artérielle systolique en ambulatoire sur 24 heures, avec toutefois des taux significatifs d'élévation de la créatinine (45 %), d'hyponatrémie (11 %) et d'hyperuricémie (20 %). La clonidine offre un contrôle tensionnel comparable (~25–28 % de taux de réponse) à la spironolactone dans l'essai ReHOT et constitue une alternative pratique lorsque les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) sont contre-indiqués.

Les nouveaux agents néphroprotecteurs reconfigurent le paysage thérapeutique. Les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) réduisent les critères rénaux majeurs d'environ 40 % chez les patients atteints d'IRC diabétique et non diabétique, tout en abaissant la pression artérielle et le risque d'hyperkaliémie — ce qui justifie leur intégration dans la prise en charge de l'hypertension résistante dès un DFGe ≥20 ml/min/1,73 m². La finérénone, un ARM non stéroïdien, apporte des réductions significatives de la pression artérielle ambulatoire (jusqu'à −11,2 mmHg dans l'essai ARTS-DN), en plus de ses bénéfices cardiorénaux établis dans l'IRC du diabète de type 2. Les agonistes du récepteur GLP-1, tels que le sémaglutide, complètent les options innovantes grâce à des mécanismes antihypertenseurs à la fois médiés par la perte de poids et directs. L'aprocitentan, un antagoniste dual des récepteurs de l'endothéline évalué dans l'essai PRECISION, a démontré des réductions tensionnelles soutenues (jusqu'à −9,6 mmHg en systolique dans les sous-groupes IRC à haut risque), mais comporte un risque notable de rétention hydrique (atteignant 31,7 % avec un usage prolongé) ainsi qu'un coût élevé. La dénervation rénale représente une option complémentaire par voie interventionnelle pour les cas réfractaires, et la revascularisation peut bénéficier à des patients soigneusement sélectionnés présentant une maladie rénovasculaire athérosclérotique.

Dans leur ensemble, ces avancées plaident pour une approche plus individualisée et fondée sur les preuves. Les cliniciens doivent équilibrer les cibles tensionnelles avec les risques liés à un abaissement excessif, choisir les agents en fonction du stade de DFGe et du profil des comorbidités, et tirer parti des nouvelles classes thérapeutiques qui s'attaquent simultanément à l'hypertension, à la protection rénale et au risque cardiovasculaire.