L'immunosuppression à faible dose ne parvient pas à surpasser le traitement standard chez les patients âgés transplantés rénaux

Les personnes âgées représentent une part croissante des patients sous dialyse et des receveurs de greffe de rein. Par rapport aux receveurs plus jeunes, elles sont plus fragiles et présentent davantage de comorbidités. Leurs résultats dépendent moins de la perte du greffon que du décès par maladie cardiovasculaire, cancer et infection. L'immunosénescence pourrait aussi réduire leur risque de rejet. Beaucoup reçoivent des reins provenant de donneurs plus âgés, qui pourraient être particulièrement vulnérables à la toxicité des inhibiteurs de la calcineurine. Cela a fait naître l'hypothèse qu'une immunosuppression moindre leur serait plus bénéfique.

L'essai OPTIMIZE a testé cette idée. Il s'agissait d'un essai randomisé multicentrique, en ouvert, à l'initiative des investigateurs, mené de juillet 2019 à avril 2025 dans six centres néerlandais et un centre belge. Il a inclus 379 receveurs de greffe de rein de novo âgés de 65 ans ou plus, répartis en deux strates. La strate A (198 patients) a reçu des reins de donneurs décédés âgés de 65 ans ou plus. La strate B (181 patients) a reçu des reins de donneurs vivants ou de donneurs décédés de moins de 65 ans. Les patients ont été randomisés 1:1 entre TEP et TMP.

Les deux groupes ont reçu une induction par basiliximab. Le bras TEP (tacrolimus à faible dose, évérolimus, prednisolone) avait des cibles de concentration résiduelle de tacrolimus de 5–7 ng/ml jusqu'à 3 mois, 2–4 ng/ml de 3 à 6 mois, puis 1,5–4 ng/ml ensuite, avec de l'évérolimus à 3–6 µg/L. Le bras TMP (tacrolimus à dose standard, mycophénolate mofétil, prednisolone) avait des cibles de 8–12, 6–10 et 5–8 ng/ml. Les concentrations médianes des médicaments sont restées dans les plages cibles tout au long de l'étude : la différence d'exposition prévue a donc bien été obtenue.

Le critère d'évaluation principal était la réussite de la greffe à deux ans, définie comme le fait d'être en vie avec un greffon fonctionnel et un DFGe supérieur à un seuil. Ce seuil était de 30 ml/min par 1,73 m² dans la strate A et de 45 dans la strate B. La réussite a été observée chez 94 patients TEP (50 %) et 110 patients TMP (57 %). La différence rapportée était de 7 % (IC à 95 % −17 à 3 ; P = 0,91) : le schéma à faible dose n'a donc pas produit un taux de réussite plus élevé. Si l'on se fie à l'estimation ponctuelle, elle penchait plutôt en faveur du traitement standard, bien que l'intervalle inclue l'absence de différence.

Les critères secondaires n'ont pas non plus montré d'avantage. La survie des patients était de 89 % dans les deux bras (167 contre 171 patients ; P = 0,95). La survie du greffon était de 83 % avec TEP et de 84 % avec TMP (155 contre 162 ; P = 0,65). Les points clés ne rapportent pas non plus de meilleure fonction rénale ni de réduction des infections avec le schéma à faible dose. Aucune des deux strates n'a montré de différence significative, quel que soit le critère. Le raisonnement initial s'appuyait sur l'essai TRANSFORM, qui avait utilisé l'évérolimus avec une exposition réduite aux inhibiteurs de la calcineurine chez des receveurs plus jeunes (âge moyen de 49 ans) et observé moins d'infections. Ce bénéfice ne s'est pas retrouvé dans cette population plus âgée.

Le message clinique est que réduire le tacrolimus et remplacer le mycophénolate par l'évérolimus n'est pas clairement préférable chez les receveurs âgés, y compris ceux qui reçoivent des reins de donneurs plus âgés. Le schéma TMP à dose standard reste une option par défaut raisonnable. Parmi les réserves figurent le caractère ouvert de l'étude et le fait que seuls le résumé et les premiers éléments de méthodologie étaient disponibles pour cette synthèse. L'étude a été en partie financée par Chiesi Farmaceutici, et les résultats s'appliquent à une population sélectionnée, qui excluait les patients à haut risque immunologique.