Le régime cétogène surpasse les régimes méditerranéen et pauvre en graisses pour la santé du foie et la santé métabolique, à perte de poids équivalente

L'obésité associée à un prédiabète et à une stéatose hépatique est une voie fréquente vers le diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires, et la perte de poids est la pierre angulaire du traitement. Il est difficile de savoir si la composition en macronutriments d'un régime apporte un bénéfice au-delà du poids perdu, car de nombreux essais diététiques souffrent d'une adhésion discutable et d'une perte de poids inégale entre les groupes. Cet essai de la Washington University School of Medicine a été conçu pour éliminer ces deux problèmes en fournissant tous les aliments et en égalisant la perte de poids à environ 10 %.

Cinquante-cinq adultes âgés de 18 à 55 ans, avec un IMC de 30 à 50, un prédiabète et une teneur en triglycérides intrahépatiques d'au moins 5 %, ont été randomisés 1:1:1, avec stratification selon le sexe, vers un régime cétogène très pauvre en glucides (4 % de glucides, 73 % de lipides, 23 % de protéines), un régime méditerranéen (50/35/15) ou un régime à dominante végétale très pauvre en lipides (70/15/15). Quarante-deux participants ont terminé l'étude (9 femmes et 5 hommes par groupe ; âge moyen 43,2 ans, IMC 38,9). Des plats surgelés étaient livrés chaque semaine, les participants rencontraient une diététicienne ou un diététicien chaque semaine, et l'adhésion consignée dépassait 95 %. Les tests ont eu lieu après une perte de poids de 10,1 % à 10,4 %, soit environ 4,6 à 5,4 mois, à l'aide de clamps hyperinsulinémiques-euglycémiques avec traceurs isotopiques, d'une IRM de la graisse hépatique, de la mesure de la lipogenèse de novo et de prélèvements sanguins sériés sur 24 heures.

La sensibilité musculaire à l'insuline a augmenté d'environ 50 % dans chaque groupe (P=0,617 pour la différence). La sensibilité hépatique à l'insuline a également augmenté dans tous les groupes, mais l'augmentation était deux à trois fois plus importante avec le régime cétogène (P<0,001). Les triglycérides intrahépatiques ont diminué de 67 % avec le régime cétogène contre 45 % avec les deux autres régimes (P<0,05). La production endogène basale de glucose et la lipogenèse de novo hépatique ont le plus diminué avec le régime cétogène, tandis que la lipogenèse de novo n'a pas changé avec le régime pauvre en lipides. La variation de la lipogenèse était corrélée à l'exposition à l'insuline sur 24 heures (r=0,725, P<0,001).

Les marqueurs glycémiques ont suivi le même schéma. L'HbA1c, la glycémie à jeun, l'insulinémie à jeun et le HOMA-IR se sont le plus améliorés avec le régime cétogène. La glycémie sur 24 heures a baissé de 20 % contre 8 % dans les deux autres groupes, et l'insulinémie sur 24 heures de 74 % contre 44 % (méditerranéen) et 27 % (pauvre en lipides). Le prédiabète est entré en rémission chez 50 %, 29 % et 7 % des participants, respectivement (P<0,05). La fonction des cellules bêta n'a pas changé. Le cholestérol LDL, l'apolipoprotéine B, les triglycérides sur 24 heures et la pression artérielle ne différaient pas entre les régimes, bien que le régime cétogène ait apporté 23 % de l'énergie sous forme d'acides gras saturés. Les triglycérides à jeun, les grosses particules de VLDL et l'indice de résistance à l'insuline lipoprotéique se sont davantage améliorés avec le régime cétogène. Le cholestérol HDL a diminué avec les deux autres régimes, mais tendait à augmenter avec le régime cétogène. Le PAI-1, le TNF-α et le 8-isoprostane urinaire n'ont diminué qu'avec le régime cétogène.

Les profils sur 24 heures suggèrent un mécanisme. Avec le régime cétogène, le glucagon a augmenté de 52 % et le rapport glucagon/insuline a plus que triplé, tandis que le glucagon a diminué de 32 % à 41 % avec les autres régimes. Le bêta-hydroxybutyrate a augmenté de plus de 20 fois, et les acides gras libres sont restés élevés au lieu d'être freinés après les repas. Une glycémie et une insulinémie plus basses, associées à un glucagon plus élevé, réduisent vraisemblablement la lipogenèse et augmentent l'oxydation des graisses dans le foie. Malgré une exposition plus élevée aux acides gras libres, la sensibilité musculaire à l'insuline s'est tout de même améliorée.

Les auteurs concluent que la composition en macronutriments importe au-delà des calories pour la santé métabolique hépatique. Les réserves sont importantes. Seules 42 personnes ont terminé l'essai, de sorte que des différences plus faibles ont pu passer inaperçues. L'étude ne peut pas dire si une restriction glucidique moins extrême, sans cétose, serait aussi efficace, ni si le bénéfice exige ce régime pendant la perte de poids plutôt que pendant le maintien. Les participants étaient des adultes non ménopausés, majoritairement blancs, et les critères de jugement étaient des substituts métaboliques, et non des événements cliniques majeurs.