Le guide JAMA 2025 redéfinit la façon dont les médecins diagnostiquent et traitent le diabète de type 2

Le diabète de type 2 est l'une des maladies chroniques les plus répandues dans le monde, avec une prévalence estimée entre 589 et 828 millions de personnes, et une prévalence aux États-Unis atteignant environ 1 adulte sur 6. Cette revue exhaustive publiée dans le JAMA en 2025 par Kalyani, Neumiller, Maruthur et Wexler distille les données probantes de plus haute qualité issues d'essais randomisés, de méta-analyses et des recommandations actuelles, afin de fournir un cadre pratique aux cliniciens prenant en charge le diabète de type 2.

Le diagnostic repose sur des seuils établis : HbA1c ≥ 6,5 %, glycémie à jeun ≥ 126 mg/dL, ou glycémie à 2 heures lors d'un OGTT ≥ 200 mg/dL, avec deux mesures confirmatoires requises chez les individus asymptomatiques. La revue souligne d'importantes nuances diagnostiques : le HbA1c peut être peu fiable en cas d'hémoglobinopathies, de grossesse, d'infection par le VIH ou d'anémie, et un diabète de type 1 à début tardif ou un diabète monogénique peut être classé à tort comme diabète de type 2, retardant potentiellement la mise en place d'un traitement approprié. La recherche d'auto-anticorps anti-îlots est recommandée lorsqu'un diabète de type 1 est suspecté.

La modification du mode de vie reste fondamentale. Les régimes méditerranéen, DASH et pauvre en glucides réduisent chacun le HbA1c de 0,36 à 0,53 % par rapport aux groupes témoins. Une activité physique d'environ 1 100 MET-minutes par semaine abaisse le HbA1c de 0,4 à 1,0 %. L'essai DiRECT a démontré qu'une intervention diététique très hypocalorique permettait une rémission du diabète chez 46 % des participants à 12 mois, contre 4 % dans le groupe témoin. Les programmes comportementaux structurés de perte de poids améliorent le HbA1c, la progression de la maladie rénale et la qualité de vie, bien que l'essai Look AHEAD n'ait mis en évidence aucun bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire sur près d'une décennie.

Concernant la pharmacothérapie hypoglycémiante, la metformine reste le traitement de première ligne standard. L'UK Prospective Diabetes Study a établi qu'un contrôle glycémique intensif (HbA1c ~ 7 %) par rapport au traitement conventionnel réduisait la maladie microvasculaire, l'infarctus du myocarde et la mortalité toutes causes confondues — des bénéfices qui ont persisté plus de 17 ans après la fin de l'essai. Cependant, des essais menés chez des patients présentant une durée de maladie plus longue (ACCORD, ADVANCE, VADT) ont montré que cibler un HbA1c < 6,5 % ne réduit pas de manière constante les événements macrovasculaires et, dans l'essai ACCORD, a augmenté la mortalité et les hypoglycémies sévères. Les objectifs glycémiques doivent donc être individualisés, avec des cibles moins strictes pour les patients âgés, fragiles ou présentant des troubles cognitifs.

Les développements les plus significatifs sur le plan clinique concernent les agonistes des récepteurs GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT2. Plusieurs grands essais sur les critères cardiovasculaires démontrent que certains agents de ces classes réduisent les événements cardiovasculaires athérosclérotiques de 12 à 26 %, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 18 à 25 % et la progression de la maladie rénale de 24 à 39 % sur 2 à 5 ans — des bénéfices qui vont au-delà du simple contrôle glycémique. Les agonistes des récepteurs GLP-1 à haute puissance et les agonistes duaux GIP/GLP-1 (par exemple, tirzepatide) produisent une perte de poids supérieure à 5 % chez la majorité des patients, dépassant parfois 10 %. Environ un tiers des patients atteints de diabète de type 2 finissent par nécessiter de l'insuline. La surveillance continue du glucose montre désormais des bénéfices modestes sur le HbA1c par rapport aux mesures par piqûre au doigt et réduit les hypoglycémies chez les patients traités par insuline.