Les médicaments GLP-1 surpassent les inhibiteurs SGLT2 pour la perte de poids — mais uniquement chez les femmes et les non-diabétiques

L'obésité et le dysfonctionnement métabolique comptent parmi les moteurs les plus puissants du vieillissement biologique accéléré, des maladies cardiovasculaires et de la réduction de l'espérance de vie en bonne santé. Deux classes médicamenteuses — les agonistes des récepteurs GLP-1 (GLP-1RAs) et les inhibiteurs du SGLT2 (SGLT2is) — sont désormais largement prescrits pour la gestion du poids et la réduction du risque cardiométabolique, mais les comparaisons en conditions réelles avec une méthodologie rigoureuse font encore largement défaut.

Cette étude de cohorte rétrospective avec comparateur actif et nouveaux utilisateurs s'est appuyée sur le programme NIH All of Us Research Program (2018–2023), identifiant 2 932 patients initiant un traitement par GLP-1RA et 941 patients initiant un traitement par SGLT2i, avec un IMC ≥27 kg/m² et des mesures de poids à 12 mois. Une pondération par probabilité inverse de traitement (IPTW) reposant sur un score de propension à 17 covariables — incluant l'insuffisance cardiaque et la maladie rénale chronique — a permis d'atteindre un excellent équilibre des covariables sur l'ensemble des 28 vérifications diagnostiques.

Après pondération, les utilisateurs de GLP-1RAs ont perdu significativement plus de poids que les utilisateurs de SGLT2is : une différence de −1,20 point de pourcentage (IC 95 % −1,91 à −0,48 ; p = 0,001). Les chances d'atteindre une perte de poids ≥10 % étaient 75 % plus élevées avec les GLP-1RAs (OR 1,75), ce qui correspond à un nombre de sujets à traiter de 14. Le HbA1c a davantage diminué avec les GLP-1RAs (−0,261 % ; p = 0,032) ; les variations de la pression artérielle étaient similaires entre les deux groupes.

De manière notable, la modification d'effet était substantielle. L'avantage des GLP-1RAs en matière de perte de poids était concentré chez les patients sans diabète de type 2 (−1,96 pp ; p < 0,001) et pratiquement absent chez ceux atteints de diabète de type 2 (+0,08 pp ; p d'interaction = 0,006). Le sexe constituait également un modificateur significatif : les femmes bénéficiaient d'une perte de poids supplémentaire de −1,71 pp avec les GLP-1RAs par rapport aux hommes, chez qui la différence était quasi nulle (+0,12 pp ; p d'interaction = 0,017).

Ces résultats plaident en faveur d'une sélection thérapeutique individualisée lors de la prescription de médicaments contre l'obésité. Les cliniciens prenant en charge l'obésité chez les femmes ou chez les patients sans diabète de type 2 pourraient observer un bénéfice en termes de perte de poids significativement plus important avec les GLP-1RAs. À l'inverse, les SGLT2is — avec leurs bénéfices établis sur le plan cardiovasculaire et rénal — pourraient représenter une option tout aussi efficace, voire préférable, pour les hommes atteints de diabète de type 2. Les auteurs signalent à juste titre que les résultats relatifs aux interactions sont générateurs d'hypothèses, dans l'attente d'une confirmation prospective.