L'empagliflozine provoque une rare lésion hépatique cholestatique chez un patient diabétique
Un homme de 56 ans a développé une atteinte hépatique cholestatique seulement 36 jours après le début d'un traitement par empagliflozin, confirmée par biopsie et score de causalité.
Résumé
Un rapport de cas de Lisbonne décrit un homme de 56 ans atteint de diabète de type 2 qui a développé une lésion hépatique cholestatique d'origine médicamenteuse (DILI) 36 jours après le début d'un traitement par empagliflozin 10 mg par jour. Il a présenté un ictère, des urines foncées et des selles décolorées. Les analyses biologiques ont montré une élévation marquée de la bilirubine, de la GGT et des phosphatases alcalines, avec une élévation seulement modérée de l'ALT — un tableau cholestatique classique. Les causes virales, auto-immunes, métaboliques et obstructives ont été écartées. L'imagerie par scanner a confirmé une cholestase intrahépatique. Trois outils d'évaluation de la causalité (score RUCAM 6, score M&V 15, score Naranjo 7) ont classé la réaction comme une DILI « probable ». La biopsie hépatique a confirmé une lésion cholestatique aiguë avec inflammation portale et réaction ductulaire. L'empagliflozin a été arrêté et le patient s'est complètement rétabli au 34e jour d'hospitalisation.
Résumé détaillé
La lésion hépatique induite par les médicaments (DILI) est une réaction indésirable idiosyncrasique et imprévisible qui peut se manifester des semaines à des mois après l'instauration d'un traitement. Elle va d'élévations asymptomatiques des enzymes hépatiques à une insuffisance hépatique aiguë, et est diagnostiquée en excluant d'autres causes et en appliquant des outils structurés d'imputabilité. À mesure que les inhibiteurs du SGLT2, comme l'empagliflozin, sont de plus en plus prescrits pour le diabète de type 2 — et désormais pour l'insuffisance cardiaque et la maladie rénale chronique —, il est cliniquement important de comprendre leur potentiel hépatotoxique rare.
Ce rapport de cas portugais décrit un homme de 56 ans atteint de diabète de type 2 et de schizophrénie chronique, stabilisé sous metformine, sitagliptine, clozapine, trihexyphénidyle et diazépam. De l'empagliflozin 10 mg une fois par jour a été ajouté à son traitement, et 36 jours plus tard, il a consulté pour des antécédents de 2 semaines de nausées, vomissements, urines foncées, selles décolorées et ictère. L'examen physique a révélé une somnolence, une déshydratation, un ictère et une hépatomégalie sans stigmates de maladie hépatique chronique.
Les résultats biologiques ont montré un profil biochimique cholestatique : ALT 258 U/L, AST 149 U/L, bilirubine totale 17,6 mg/dL, GGT 785 U/L et ALP 366 U/L. La coagulation, l'albumine et la fonction rénale étaient normales. Un bilan exhaustif — incluant des sérologies d'hépatites virales (HAV, HBV, HCV, HEV, HIV, CMV, HSV-1/2, EBV), des marqueurs auto-immuns (ANA, AMA, ASMA, anti-LKM) et des bilans métaboliques — était entièrement négatif. L'imagerie par scanner a confirmé une hépatomégalie et une splénomégalie avec cholestase intrahépatique, sans obstruction biliaire, lithiase ni dilatation des voies biliaires. La biopsie hépatique percutanée réalisée au dixième jour a montré une lésion cholestatique aiguë modérée avec des infiltrats inflammatoires portaux et une réaction ductulaire, compatible avec une pathologie médicamenteuse. Les scores RUCAM (6), M&V (15) et Naranjo (7) ont tous indiqué une DILI probable due à l'empagliflozin.
L'empagliflozin a été rapidement arrêté. Le patient a également développé une hyperlipidémie sévère — probablement secondaire à l'atteinte hépatique — ainsi qu'une pneumonie nosocomiale à Pseudomonas aeruginosa, traitée avec succès par pipéracilline-tazobactam. À la sortie, au 34e jour, la biologie hépatique s'était nettement améliorée. Ce cas s'ajoute à un nombre restreint mais croissant de rapports post-commercialisation impliquant les inhibiteurs du SGLT2 dans les DILI cholestatiques, notamment des cas similaires avec la dapagliflozine chez des patients cirrhotiques et l'empagliflozin chez des patients atteints de NAFLD.
Les mécanismes proposés de la DILI associée aux inhibiteurs du SGLT2 sont idiosyncrasiques et probablement à médiation immune, impliquant potentiellement une prédisposition génétique liée aux HLA. Il n'existe pas d'antidote spécifique ; l'arrêt du médicament et les soins de soutien demeurent les piliers de la prise en charge. Les cliniciens prescrivant de l'empagliflozin — en particulier chez des patients présentant une maladie hépatique préexistante — devraient surveiller les tests de la fonction hépatique dans les semaines suivant l'instauration du traitement et maintenir un haut degré de suspicion clinique pour la DILI si des caractéristiques cholestatiques apparaissent.
Principales conclusions
- Empagliflozin caused cholestatic DILI 36 days after initiation, confirmed by liver biopsy showing portal inflammation and ductular reaction.
- Three causality tools (RUCAM 6, M&V 15, Naranjo 7) all rated empagliflozin as the probable causative agent.
- All alternative etiologies — viral, autoimmune, metabolic, and obstructive — were systematically excluded.
- Empagliflozin withdrawal led to full clinical and biochemical recovery by day 34 of hospitalization.
- This case adds to fewer than five published reports of SGLT2 inhibitor-associated hepatotoxicity, expanding the known risk to non-cirrhotic patients.
Méthodologie
Il s'agit d'un rapport de cas portant sur un patient unique, issu d'un hôpital tertiaire de Lisbonne, au Portugal. Le diagnostic reposait sur la présentation clinique, l'exclusion en laboratoire de diagnostics différentiels concurrents, l'imagerie par scanner, une évaluation structurée de la causalité (RUCAM, M&V, Naranjo) et une biopsie hépatique percutanée. Aucune réintroduction de l'empagliflozin n'a été réalisée.
Limites de l'étude
En tant que rapport de cas unique, la causalité ne peut pas être définitivement établie, et aucune réintroduction du traitement n'a été réalisée pour confirmer la réaction. Les médicaments concomitants du patient (notamment la clozapine, un médicament présentant une hépatotoxicité rare mais connue) pourraient théoriquement contribuer à ce tableau, bien que leur utilisation stable à long terme plaide contre cette hypothèse. La généralisabilité est intrinsèquement limitée, et l'incidence réelle des lésions hépatiques d'origine médicamenteuse induites par l'empagliflozin reste inconnue.
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