La FFR dérivée du scanner prédit le risque d'infarctus et de décès mieux que l'anatomie seule
Une étude nationale portant sur 7 836 patients montre que la FFR-CT prédit de manière indépendante l'infarctus du myocarde, la mortalité cardiovasculaire et la mortalité toutes causes confondues sur 3 ans.
Résumé
Les médecins utilisent de plus en plus un scanner cardiaque associé à une modélisation informatique (FFR-CT) pour estimer si une artère rétrécie limite le flux sanguin. Cette étude a cherché à savoir si ce score permet aussi de prédire les futurs infarctus et décès. Les chercheurs ont suivi pendant environ trois ans 7 836 patients anglais suspectés d'avoir une maladie coronarienne stable. Plus le score était bas, plus le risque était élevé. Les scores de 0,70 ou moins étaient associés à un risque d'infarctus environ trois fois supérieur, même après prise en compte de l'âge, du sexe, de la pression artérielle, du diabète, du cholestérol et de l'aspect de rétrécissement des artères. Un score de 0,67 constituait le meilleur seuil de risque. Les patients ayant des scores normaux ne présentaient qu'un risque d'environ 1,5 % d'infarctus ou de décès d'origine cardiovasculaire à trois ans. L'étude était observationnelle ; les décisions de traitement prises après le scanner peuvent donc avoir influencé les résultats.
Résumé détaillé
L'angioscanner coronaire est désormais un examen de première intention en cas de suspicion de maladie coronaire stable, et le logiciel de FFR-CT y ajoute une estimation calculée de la capacité d'un rétrécissement à limiter réellement le flux sanguin. Sa précision diagnostique est bien établie. On ignorait en revanche s'il permettait de prédire les futurs infarctus et décès au-delà de ce que révèlent déjà l'âge, les facteurs de risque et le degré de rétrécissement, car les études antérieures étaient de petite taille, reposaient sur des critères composites ou n'assuraient qu'un suivi bref.
Les chercheurs se sont appuyés sur la cohorte FISH&CHIPS, qui compte 90 553 patients ayant passé un angioscanner dans 27 hôpitaux anglais entre 2017 et 2020. Sur 8 532 dossiers envoyés pour une analyse FFR-CT par HeartFlow, 7 836 ont été menés à terme (âge médian 63 ans, 37,4 % de femmes, 16,9 % de diabète, 52 % d'hypertension). Les registres nationaux d'hospitalisation et de décès ont fourni les événements sur un suivi médian de 3,1 ans : 191 infarctus (2,4 %), 74 décès cardiovasculaires (0,9 %), 261 décès toutes causes confondues (3,3 %) et 1 573 revascularisations (20,1 %). Les patients ont été répartis selon leur valeur de FFR-CT la plus basse : normale (>0,80), limite (0,71-0,80), réduite (0,51-0,70) ou très réduite (≤0,50).
Plus la FFR-CT propre à la sténose était basse, plus le risque augmentait de façon régulière. Les hazard ratios non ajustés dans les groupes anormaux allaient de 2,08 à 5,73 pour l'infarctus (P<0,001), de 1,51 à 3,40 pour le décès cardiovasculaire (P<0,001), de 1,01 à 1,58 pour le décès toutes causes (P=0,01) et de 4,79 à 24,48 pour la revascularisation. Après ajustement sur l'âge, le sexe, l'hypertension, le diabète, la dyslipidémie et la sévérité de la sténose selon CAD-RADS, les valeurs ≤0,70 restaient associées à un risque d'infarctus environ triplé (HR ajusté 2,94-3,39). Les valeurs ≤0,50 étaient liées au décès cardiovasculaire (HR ajusté 2,92, P=0,02) et au décès toutes causes (HR ajusté 1,49, P=0,045).
La FFR-CT apportait une information prédictive mesurable. Pour l'infarctus non fatal ou le décès cardiovasculaire, l'indice C est passé de 0,758 (facteurs de risque seuls) à 0,771 avec CAD-RADS, puis à 0,783 avec la FFR-CT (P<0,001). L'ajout de la chute de pression au travers d'une lésion (delta FFR-CT) n'apportait rien (0,782, P=0,72). L'analyse par splines a identifié 0,67 comme seuil optimal, bien en dessous du seuil diagnostique conventionnel de 0,80 et concordant avec une valeur de FFR invasive déjà rapportée. Les valeurs limites de 0,71-0,80 n'étaient que faiblement associées à l'infarctus et pas au décès.
La FFR-CT du vaisseau distal a donné des performances globalement similaires. Les valeurs propres à la sténose s'ajustaient mieux à l'infarctus et à la revascularisation, tandis que les valeurs distales s'ajustaient mieux au décès toutes causes. Parmi les patients dont la valeur propre à la sténose était normale, 36,4 % avaient une valeur distale anormale, presque toutes limites. L'infarctus ou le décès cardiovasculaire est survenu chez 1,5 % du groupe normal concordant et 1,3 % du groupe à valeur distale limite, mais chez 5,7 % lorsque les valeurs distales étaient réduites (P=0,004). Les 159 patients présentant des sténoses du vaisseau distal avaient la mortalité la plus élevée, un résultat générateur d'hypothèses.
En pratique, la FFR-CT semble devoir être interprétée comme un continuum de risque plutôt que comme un résultat oui/non. Les valeurs ≤0,70 pourraient désigner les patients pour un traitement préventif plus intensif, tandis que les résultats normaux sont rassurants. Il s'agissait toutefois d'une étude observationnelle rétrospective, et les résultats de la FFR-CT ont probablement orienté la prise en charge, en particulier la revascularisation. Les infarctus n'ont pas pu être distingués entre événements périprocéduraux et spontanés, et les données sur la charge de plaque, le tabagisme et les antécédents familiaux manquaient.
Principales conclusions
- Cohort of 7,836 patients (median age 63, 37.4% women) at 27 English sites; median follow-up 3.1 years with 191 MIs, 74 CV deaths, 261 all-cause deaths and 1,573 revascularizations
- Stenosis-specific FFR-CT ≤0.70 was independently associated with MI after adjustment for risk factors and CAD-RADS (adjusted HR 2.94-3.39, P<0.001)
- FFR-CT ≤0.50 was independently associated with cardiovascular death (adjusted HR 2.92, P=0.02) and all-cause death (adjusted HR 1.49, P=0.045)
- Adding FFR-CT to risk factors plus CAD-RADS improved discrimination for MI or CV death (C index 0.771 to 0.783, P<0.001); delta FFR-CT added nothing (P=0.72)
- Optimal stenosis-specific risk cutoff was 0.67, lower than the standard 0.80 diagnostic threshold; borderline values (0.71-0.80) were only weakly linked to MI
- With a normal stenosis-specific value, 3-year MI or CV death was about 1.5%; 36.4% had discordant distal values, which signaled higher risk only when reduced (5.7% vs 1.5%, P=0.004)
- 159 patients with distal-vessel stenoses had the highest cardiovascular and all-cause mortality among distal subgroups (hypothesis-generating)
Méthodologie
Il s'agissait d'une cohorte observationnelle rétrospective, multicentrique et quasi expérimentale, tirée de l'étude FISH&CHIPS, qui portait sur 90 553 patients ayant bénéficié d'un CCTA. Les 7 836 patients disposant d'un FFR-CT HeartFlow complet ont été stratifiés selon leurs valeurs les plus basses, au niveau de la sténose et au niveau du vaisseau distal. Les critères de jugement (infarctus du myocarde, décès cardiovasculaire, décès toutes causes confondues, revascularisation) provenaient des statistiques hospitalières du NHS (Hospital Episode Statistics) et des registres de décès de l'Office for National Statistics. Les analyses reposaient sur des courbes de Kaplan-Meier, des modèles de Cox et de Fine-Gray ajustés sur l'âge, le sexe, l'hypertension, le diabète, la dyslipidémie et le CAD-RADS, l'indice C de Harrell, l'AIC et les scores de Brier, ainsi que des splines cubiques restreintes à 3 nœuds.
Limites de l'étude
Le caractère observationnel de l'étude signifie que les résultats de la FFR-CT ont probablement influencé la prise en charge ultérieure, en particulier la revascularisation, et que l'infarctus du myocarde (IDM) n'a pas pu être distingué entre événements périprocéduraux et événements spontanés. Les données sur la charge de plaque, le statut tabagique et les antécédents familiaux n'étaient pas disponibles ; la valeur incrémentale par rapport au volume total de plaque reste donc inconnue. Le suivi a duré environ 3 ans, avec relativement peu de décès cardiovasculaires, et les déclarations de conflits d'intérêts ne figuraient pas dans le texte fourni, bien que l'analyse ait utilisé le logiciel HeartFlow.
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