Hypothyroïdie congénitale à 50 ans : comment le dépistage néonatal a transformé les résultats

L'hypothyroïdie congénitale (HC) est le principal trouble endocrinien néonatal dans le monde, pourtant seulement environ 30 % des pays ont mis en place des programmes de dépistage néonatal. Cette revue clinique narrative de l'Université de Vérone synthétise les données probantes actuelles sur l'épidémiologie, la pathogenèse, la génétique, le dépistage et le traitement de l'HC afin de guider une prise en charge clinique optimale.

L'incidence de l'HC a augmenté de façon spectaculaire au cours des 50 années de dépistage. Avant 1974, l'HC était estimée à 1 naissance sur 7 000 ; dans les années 1980–90, elle était d'environ 1 pour 3 500 ; aujourd'hui, dans de nombreuses régions, elle approche 1 pour 1 000 à 1 pour 2 000. Le principal facteur explicatif est l'abaissement progressif des seuils de dépistage de la TSH, qui permet de détecter des cas plus légers — en particulier ceux avec une glande en place — plutôt qu'une véritable augmentation biologique des formes sévères. Les cas d'athyréose sont restés essentiellement stables, tandis que les diagnostics de glande en place ont fortement augmenté. D'autres facteurs contribuent à cette tendance, notamment une surveillance accrue des nouveau-nés à haut risque (jumeaux, prématurés, faible poids de naissance) et des évolutions dans la composition ethnique des populations.

L'HC primaire est classée selon la concentration en FT4 : sévère (< 5 pmol/L), modérée (5–10 pmol/L) ou légère (10–15 pmol/L). La dysgénèse thyroïdienne — englobant l'athyréose, la glande ectopique et l'hypoplasie — en est la cause la plus fréquente. Les mutations génétiques identifiables (TSHR, NKX2.1/TTF-1, FOXE1/TTF-2, NKX2-5, GLIS3, PAX8) ne représentent moins de 5 à 10 % des cas de dysgénèse ; une survenue familiale n'est observée que dans environ 2 % des cas. Dans les cas restants où la thyroïde est en place, jusqu'à la moitié impliquent une dyshormono genèse — des défauts héréditaires de la synthèse des hormones thyroïdiennes, le plus souvent des mutations de TPO, suivies de variants de DUOX2, DUOXA2, PENDRIN, SLC5A5 et SLC26A7. La dyshormonogenèse est généralement autosomique récessive et se présente souvent avec un goitre ; le syndrome de Pendred constitue une exception, associant l'HC à une surdité neurosensorielle.

Les résultats neurodéveloppementaux dépendent de manière critique du moment d'initiation du traitement. Lorsque l'hypothyroïdie maternelle et fœtale coexistent, des troubles neurointellectuels peuvent survenir même en cas de traitement postnatal précoce. L'hypothyroïdie maternelle au seul premier trimestre peut entraîner des déficits cognitifs légers mais mesurables chez les enfants. En revanche, l'HC fœtale isolée est largement compensée par le transfert transplacentaire des hormones thyroïdiennes maternelles, ce qui rend une intervention postnatale précoce très efficace. Les recommandations actuelles préconisent d'initier la lévothyroxine dans les deux premières semaines de vie, avec une dose initiale de 10–15 mcg/kg/jour pour les formes sévères. Les formulations liquides et les capsules molles sont de plus en plus privilégiées pour la précision du dosage chez les nourrissons.

Une question de prise en charge en évolution concerne les patients avec glande en place présentant de faibles besoins en L-thyroxine. Les recommandations suggèrent désormais de réévaluer la fonction thyroïdienne à partir de l'âge de six mois dans ce groupe, avec une possible tentative d'arrêt du traitement lorsque la condition semble légère ou transitoire. L'investigation génétique est de plus en plus recommandée pour les patients avec glande en place, afin de clarifier les mécanismes moléculaires sous-jacents et de guider la prise en charge à long terme. La revue souligne que l'équilibre entre le risque de sous-traitement (mettant en danger le neurodéveloppement) et celui de surtraitement (risquant d'accélérer la maturation osseuse et d'entraîner des effets cardiovasculaires) demeure un défi clinique délicat.