Les variations de la tension artérielle entre les consultations médicales accélèrent le déclin cognitif indépendamment de la tension artérielle moyenne

L'hypertension est l'un des facteurs de risque les plus modifiables en matière de déclin cognitif et de démence, pourtant les essais cliniques ciblant la pression artérielle moyenne ont produit des bénéfices cognitifs inconsistants — en particulier chez les patients atteints de diabète de type 2. SPRINT-MIND a démontré qu'un abaissement intensif de la pression artérielle systolique (PAS) en dessous de 120 mmHg réduisait le risque de troubles cognitifs chez les patients hypertendus non diabétiques, tandis qu'ACCORD-MIND n'a observé aucun bénéfice cognitif chez les patients diabétiques malgré une stratégie d'intervention similaire. Cette divergence a conduit les chercheurs à examiner si la variabilité de la pression artérielle d'une visite à l'autre (BPV) — un marqueur d'instabilité hémodynamique — pourrait expliquer en partie cette discordance, et si elle prédit le déclin cognitif indépendamment de la pression artérielle moyenne.

Les chercheurs ont regroupé les données individuelles des participants de SPRINT-MIND et d'ACCORD-MIND (n = 11 104), en utilisant les mesures de pression artérielle collectées à partir de 3 mois après la randomisation afin d'éviter la période d'ajustement instable des traitements. Le principal indicateur de BPV retenu était la Variation Indépendante de la Moyenne (VIM), calculée comme 100 × (ET / moyenne^β), mathématiquement indépendante de la PAS moyenne et isolant ainsi la contribution propre de la variabilité. Le critère cognitif principal était le taux annualisé de changement des scores Z standardisés au test de substitution de chiffres et symboles/test de codage (DSST/DSCT) — une mesure de la vitesse de traitement psychomoteur sensible à la pathologie cérébro-vasculaire, et parmi les premières fonctions touchées par les lésions cérébrales liées à l'hypertension.

Dans des modèles linéaires mixtes entièrement ajustés (prenant en compte l'âge, le sexe, l'origine ethnique, le niveau d'éducation, la PAS moyenne, le diabète, les antécédents cardiovasculaires, l'IMC, le tabagisme, les symptômes dépressifs, la glycémie, le LDL et l'utilisation de statines), chaque augmentation de 10 % de la SBP-VIM était indépendamment associée à un déclin cognitif annuel plus rapide (β = −0,008 par an ; IC à 95 % : −0,014 à −0,003). Cette association persistait avec les trois indicateurs alternatifs de BPV : l'écart-type, le coefficient de variation et la variabilité réelle moyenne de la PAS. Une analyse par spline cubique restreinte a confirmé une relation dose-réponse globalement linéaire entre la BPV et le taux de déclin cognitif, sans effet de seuil ni de plateau significatif.

Des analyses stratifiées exploratoires ont révélé que l'association entre la BPV et le déclin cognitif était présente dans les bras de traitement intensif de la pression artérielle des deux essais, mais n'était pas statistiquement significative dans les bras de traitement standard. La valeur p d'interaction regroupée était de 0,054 — manquant de peu le seuil de significativité conventionnel — suggérant un effet délétère potentiellement plus marqué de la BPV sous traitement intensif. Ce schéma est cliniquement intéressant : les patients recevant un traitement antihypertenseur intensif peuvent atteindre une pression artérielle moyenne plus basse, mais présenter des fluctuations tensionnelles plus importantes en raison d'une titration médicamenteuse plus agressive, compensant potentiellement les bénéfices cognitifs de la réduction de la pression artérielle moyenne — en particulier chez les patients diabétiques dont la régulation autonome est déjà altérée.

Dans les analyses de sous-groupes, l'association entre BPV et déclin cognitif était cohérente selon les tranches d'âge, le sexe, l'origine ethnique, le niveau d'éducation, le statut tabagique, les antécédents de diabète et les antécédents de maladie cardiovasculaire, confirmant la robustesse des résultats. Les auteurs soulignent que la BPV était plus élevée chez les patients d'ACCORD-MIND (diabétiques) que chez les participants de SPRINT-MIND, conformément aux mécanismes connus associés au diabète, notamment la neuropathie autonome, le dysfonctionnement endothélial et l'hyperactivité sympathique. Ces résultats soulèvent une question cliniquement exploitable : certaines classes de médicaments antihypertenseurs qui réduisent préférentiellement la BPV — comme les inhibiteurs calciques et les agents à longue durée d'action — pourraient-elles apporter une protection cognitive supplémentaire au-delà de la seule réduction de la pression artérielle ?