La chirurgie bariatrique reste supérieure aux médicaments GLP-1 pour la perte de poids, mais le tirzepatide réduit l'écart

L'obésité entraîne une cascade de maladies métaboliques — diabète de type 2, maladies cardiovasculaires, hypertension artérielle, et bien d'autres — faisant du traitement efficace à long terme une priorité de santé publique. Jusqu'à récemment, la chirurgie métabolique et bariatrique (CMB) était sans conteste l'intervention la plus puissante, mais l'émergence d'agonistes des récepteurs GLP-1 hautement efficaces, notamment le double agoniste GLP-1/GIP tirzepatide, a soulevé la question de savoir si la chirurgie conserve son avantage.

Cette revue systématique et méta-analyse en réseau (NMA) a interrogé PubMed, Embase, Cochrane et Scopus jusqu'en janvier 2025, identifiant 30 essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur un total de 20 015 participants. Dix-huit essais ont évalué des agonistes des récepteurs GLP-1 (semaglutide 2,4 mg, tirzepatide 5–15 mg, liraglutide 3 mg) et 12 ont évalué la CMB (sleeve gastrectomie ou bypass gastrique de Roux-en-Y), tous comparés à une intervention sur le mode de vie comme comparateur commun. En l'absence d'ECR en face-à-face comparant directement la chirurgie aux agonistes des récepteurs GLP-1, toutes les comparaisons chirurgie-médicament sont indirectes. Des modèles à effets aléatoires ont été appliqués dans le cadre d'une NMA fréquentiste.

Sur l'ensemble des périodes inférieures à 104 semaines, la CMB s'est révélée significativement supérieure aux agonistes des récepteurs GLP-1 en tant que classe : la perte de poids totale en pourcentage favorisait la chirurgie de 10,3 points de pourcentage (p = 0,001), l'IMC de 4,5 kg/m² (p < 0,001), le poids absolu de 11,7 kg (p < 0,001), le tour de taille de 12,6 cm (p < 0,001), et l'HbA1c de 0,5 % (p = 0,033). À ≥ 104 semaines, les différences concernant la perte de poids totale en pourcentage (−9,1 %, p = 0,022) et le poids absolu (−14,6 kg, p = 0,049) sont restées significatives, soulignant la durabilité des résultats chirurgicaux.

De manière cruciale, une analyse de sous-groupe portant uniquement sur le tirzepatide a montré que ces différences par rapport à la CMB n'étaient plus statistiquement significatives. Cela positionne le tirzepatide comme l'option pharmacologique la plus puissante actuellement disponible et une alternative non chirurgicale crédible pour certains patients. Dans le sous-groupe des patients diabétiques, la chirurgie a encore produit des réductions nettement plus importantes de l'IMC, du poids corporel et du tour de taille, mais les améliorations de l'HbA1c étaient statistiquement similaires entre la chirurgie et les agonistes des récepteurs GLP-1 — ce qui suggère que la pharmacothérapie peut être suffisante pour le seul contrôle glycémique chez certains patients atteints de diabète de type 2.

Les auteurs préconisent une prise de décision personnalisée tenant compte des préférences du patient, du risque chirurgical, du coût et des objectifs thérapeutiques. Ils proposent également d'explorer une pharmacothérapie néoadjuvante ou adjuvante associée à la chirurgie, à l'image des stratégies de combinaison utilisées en oncologie. Des ECR en face-à-face en cours et à venir, comparant directement le tirzepatide à la CMB, seront indispensables pour affiner ces estimations indirectes.