La chirurgie bariatrique surpasse les médicaments GLP-1 sur les résultats cardiaques chez près d'un million de patients

L'obésité est l'un des principaux moteurs des maladies cardiovasculaires, et sa prévalence mondiale continue d'augmenter. Selon le World Obesity Atlas, 38 % de la population mondiale est actuellement en surpoids ou obèse, et cette proportion devrait atteindre 51 % d'ici 2035. La chirurgie bariatrique comme les agonistes du récepteur du GLP-1 (GLP-1RA), tels que le liraglutide et le sémaglutide, réduisent le risque cardiovasculaire, mais peu d'études les ont comparés directement. Cette méta-analyse en réseau a cherché à combler cette lacune en combinant les preuves directes et indirectes.

Les auteurs ont interrogé PubMed, Embase, la Cochrane Library et Google Scholar pour trouver les études publiées de janvier 2000 à septembre 2024. Sur 87 articles examinés en texte intégral, 43 ont été retenus, couvrant 932 380 adultes obèses. Le réseau comportait trois nœuds : la chirurgie bariatrique, les GLP-1RA et le groupe témoin. Les données sur la chirurgie provenaient principalement de cohortes observationnelles, et celles sur les GLP-1RA principalement d'essais randomisés. Les critères de jugement étaient les événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE), l'insuffisance cardiaque (IC) et l'infarctus du myocarde (IDM). Les auteurs ont utilisé des modèles à effets fixes et à effets aléatoires, l'I² pour l'hétérogénéité et le « node-splitting » pour la cohérence.

Pour les MACE, les modèles à effets aléatoires ont montré que la chirurgie réduisait le risque de 34 % par rapport au groupe témoin (HR 0,66 ; IC à 95 % 0,60-0,74 ; p<0,001). Les GLP-1RA le réduisaient de 15 % (HR 0,85 ; IC à 95 % 0,77-0,94 ; p=0,002). Dans l'analyse du risque relatif, l'effet des GLP-1RA perdait sa signification statistique dans le modèle à effets aléatoires (RR 0,87 ; IC à 95 % 0,74-1,02 ; p=0,091), tandis que la chirurgie restait fortement protectrice (RR 0,67 ; IC à 95 % 0,56-0,80).

L'écart était plus marqué pour certains événements cardiaques spécifiques. La chirurgie réduisait l'IC de 55 % (HR 0,45 ; IC à 95 % 0,38-0,53) et l'IDM de 47 % (HR 0,53 ; IC à 95 % 0,45-0,63). Les GLP-1RA n'ont produit que des réductions non significatives dans les modèles à effets aléatoires, pour l'IC (HR 0,87 ; IC à 95 % 0,73-1,05 ; p=0,145) comme pour l'IDM (HR 0,91 ; IC à 95 % 0,77-1,08 ; p=0,30). Les modèles à effets fixes ont en revanche montré des bénéfices modestes des GLP-1RA, d'environ 10 à 11 % pour ces critères. L'estimation indirecte du réseau pour la chirurgie par rapport aux GLP-1RA sur les MACE était d'environ 0,51 selon les effets aléatoires.

Le « node-splitting » n'a mis en évidence aucun désaccord significatif entre les preuves directes et indirectes pour les MACE ou l'IC (valeurs p d'incohérence de 0,419 à 0,936). L'IDM n'a pas pu être testé, faute de comparaisons directes. L'hétérogénéité était importante, avec un I² de 66 % à 93 % selon les analyses ; les estimations poolées doivent donc être interprétées avec prudence, même si le sens de l'effet était cohérent d'une étude à l'autre.

Ces résultats suggèrent que la chirurgie pourrait offrir une protection cardiovasculaire plus importante et plus fiable que les GLP-1RA, tandis que ces derniers restent une option raisonnable, fondée sur les preuves, pour les personnes qui ne sont pas candidates à la chirurgie. Toutefois, la différence de conception entre les cohortes chirurgicales et les essais pharmacologiques rend probable la persistance d'une confusion résiduelle. La revue n'a pas été enregistrée dans PROSPERO, les analyses en sous-groupes et la méta-régression n'ont pas été possibles, et les agents plus récents, tels que le tirzépatide, n'ont pas été évalués.