La TAVI à ballonnet offre des résultats durables à 7 ans, indépendamment de la taille de l'anneau aortique

Alors que l'implantation valvulaire aortique par cathéter (TAVI) s'étend à des patients plus jeunes et à moindre risque, la compréhension de la durabilité à long terme des valves est devenue cruciale. Des préoccupations existaient quant au fait que des tailles annulaires extrêmes — en particulier les petits annuli sujets à des gradients élevés et à un mismatch patient-prothèse, ou les grands annuli exposés à un risque d'étanchéité incomplète — pourraient compromettre les résultats au fil du temps. Cette étude répond directement à cette lacune grâce à l'un des jeux de données de suivi les plus longs pour les valves cardiaques transcathéter à ballonnet expansible (BE-THVs).

Les chercheurs ont analysé 2 699 patients issus du registre OCEAN-TAVI ayant bénéficié d'une implantation de BE-THV au moins 5 ans avant l'analyse de l'étude. Un petit anneau aortique (SAA) était défini par une surface annulaire ≤430 mm², et un grand anneau aortique (LAA) par toute surface supérieure à ce seuil. La majorité des patients (66,4 %, n=1 793) appartenaient au groupe SAA, reflétant la prédominance de patients de petite morphologie dans les cohortes japonaises de TAVI. Les critères d'évaluation principaux étaient la mortalité toutes causes confondues et l'échec de la valve bioprosthétique (BVF), évalués à l'aide des méthodes de Kaplan-Meier et du risque compétitif de Gray, avec une régression multivariable de Cox pour ajuster les facteurs de confusion.

À 7 ans après le TAVI, la mortalité toutes causes confondues cumulée était de 55,2 % dans le groupe SAA contre 58,6 % dans le groupe LAA — une différence qui n'a pas atteint la signification statistique. Les taux de BVF étaient similairement faibles et comparables : 3,3 % vs 2,7 %. L'analyse multivariable de Cox n'a montré aucune association indépendante entre la classification SAA et une survie plus défavorable (HR 1,07, IC 95 % 0,85–1,36 ; p=0,56). De façon notable, les sous-analyses préspécifiées examinant l'impact d'un gradient de pression moyen post-procédural ≥20 mmHg, d'un mismatch patient-prothèse (PPM) sévère, et des différences entre les sexes au sein de chaque groupe de taille annulaire n'ont pas révélé de différences significatives en termes de résultats (tous p>0,05).

Ces résultats ont d'importantes implications cliniques. La crainte que les petits annuli entraînent des gradients élevés, un PPM et, par conséquent, de moins bons résultats à long terme ne s'est pas vérifiée dans cette cohorte en vie réelle. De même, les grands annuli n'ont pas démontré un excès de BVF lié aux fuites paravalvulaires. Cela suggère que la technologie moderne des BE-THVs, associée aux techniques d'implantation contemporaines et aux stratégies de dimensionnement actuelles, pourrait atténuer efficacement les désavantages anatomiques aux deux extrêmes de la taille annulaire.

Plusieurs réserves tempèrent ces conclusions. L'étude est observationnelle et basée sur un registre, ce qui exclut toute inférence causale. La mortalité élevée à 7 ans (~55–58 %) reflète la fragilité et le poids des comorbidités des patients de la première ère du TAVI, limitant la généralisabilité aux cohortes à moindre risque d'aujourd'hui. Par ailleurs, la définition du BVF et le nombre relativement faible d'événements de BVF peuvent limiter la puissance statistique pour détecter des différences subtiles. Un suivi plus long au-delà de 7 ans et l'inclusion de dispositifs de nouvelle génération seront nécessaires pour caractériser pleinement la durabilité dans la pratique contemporaine.