La chirurgie cardiaque en après-midi pourrait réduire les lésions musculaires, mais les preuves restent limitées

L'hypothèse selon laquelle la biologie circadienne influence les résultats chirurgicaux a gagné du terrain au cours de la dernière décennie. La tolérance du cœur aux lésions d'ischémie-reperfusion — les dommages survenant lorsque le flux sanguin est rétabli après une période de privation, comme c'est le cas de façon routinière lors d'une circulation extracorporelle — semble varier au cours du cycle de 24 heures. Plusieurs études observationnelles et un essai randomisé très médiatisé ont suggéré qu'une chirurgie cardiaque en après-midi pourrait réduire les lésions myocardiques et améliorer les résultats par rapport à une chirurgie matinale. Cette revue Cochrane a été conçue pour évaluer rigoureusement cette hypothèse en se fondant exclusivement sur des données issues d'essais contrôlés randomisés.

L'équipe de révision a effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase et Web of Science Conference Proceedings jusqu'au 26 janvier 2025, complétées par ClinicalTrials.gov, le Registre international des essais cliniques de l'OMS, la vérification des références et des contacts directs avec les auteurs. Les études éligibles étaient des essais contrôlés randomisés portant sur des adultes subissant une chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle, comparant explicitement des horaires de début d'intervention tardifs à des horaires matinaux. Les études non randomisées et les populations pédiatriques étaient exclues. Les critères de jugement principaux étaient la mortalité à court terme (≤ 30 jours), la mortalité à long terme (> 30 jours) et l'infarctus du myocarde périopératoire. Les critères de jugement secondaires importants comprenaient les lésions myocardiques périopératoires, la fibrillation auriculaire postopératoire, la fraction d'éjection ventriculaire gauche, la durée de séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital, ainsi que la qualité de vie.

Malgré l'étendue de la recherche, un seul essai contrôlé randomisé répondait aux critères d'inclusion. Cet essai français a recruté 88 adultes devant subir un remplacement valvulaire aortique électif sous circulation extracorporelle, randomisés vers un début d'intervention matinal ou après-midi. L'outil Cochrane Risk of Bias 2 a été appliqué et, un seul essai ayant été identifié, aucune méta-analyse n'était possible — les résultats ont été synthétisés de façon descriptive et la certitude des preuves a été évaluée selon la méthodologie GRADE.

La constatation la plus notable de l'unique étude incluse était une réduction statistiquement significative des lésions myocardiques périopératoires dans le groupe opéré en après-midi, mesurée par la libération cumulée de troponine sur 72 heures (différence moyenne −46 ng/L × 72 h, IC 95 % −79 à −13). Il s'agit d'un signal biomarqueur cliniquement significatif suggiquant une moindre lésion d'ischémie-reperfusion avec un horaire chirurgical plus tardif. Cependant, aucun décès n'est survenu dans l'un ou l'autre groupe (rapport de risque non estimable), et aucune différence statistiquement significative n'a été observée concernant l'infarctus du myocarde périopératoire (RR 0,29, IC 95 % 0,06 à 1,30), la fibrillation auriculaire postopératoire de novo (RR 0,75, IC 95 % 0,40 à 1,40), la fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 45 % à la sortie (RR 0,40, IC 95 % 0,08 à 1,95), le recours à un support inotrope (RR 0,25, IC 95 % 0,03 à 2,15) ou la durée du séjour hospitalier (MD 0,00, IC 95 % −1,48 à 1,48). Aucune donnée n'était disponible concernant la durée de séjour en soins intensifs ni la qualité de vie.

Les niveaux de certitude GRADE pour l'ensemble des critères de jugement rapportés étaient très faibles, reflétant l'unicité de la petite étude, l'imprécision des estimations et l'impossibilité d'évaluer la cohérence entre les essais. Les auteurs concluent que, bien que le signal de troponine soit biologiquement plausible et directionnellement cohérent avec la physiologie circadienne, il est insuffisant pour justifier des modifications des pratiques de planification chirurgicale. La revue met en évidence une lacune frappante : malgré une littérature mécanistique et observationnelle abondante sur les effets circadiens en chirurgie cardiaque, la base de preuves issues d'essais contrôlés randomisés est pour ainsi dire inexistante. Des essais multicentriques de plus grande envergure, dotés d'une puissance suffisante pour des critères de jugement cliniques durs — mortalité, événements cardiovasculaires indésirables majeurs, qualité de vie — sont urgemment nécessaires pour déterminer si la planification horaire des interventions constitue un facteur véritablement modifiable dans les résultats de la chirurgie cardiaque.