Warum manche Antibiotika das Risiko für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen stärker erhöhen als andere

Antibiotika gehören zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten, verändern aber das Darmmikrobiom, also die Gemeinschaft von Bakterien, die das Immunsystem mit trainiert und die Darmbarriere aufrechterhält. Dieser narrative Übersichtsartikel untersucht, ob verschiedene Antibiotikaklassen unterschiedliche Risiken für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) bergen, eine lebenslange Erkrankung, zu der Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU) gehören. Er fasst epidemiologische, mechanistische und klinische Studien zusammen.

Die stärkste Evidenz stammt aus großen Bevölkerungsstudien. Eine dänische landesweite Kohorte mit mehr als sechs Millionen Menschen (Faye et al., 2023) ergab, dass die CED-Inzidenz nach Antibiotikaexposition in jeder Altersgruppe höher war: Die Inzidenzratenverhältnisse (IRR) lagen bei 1,28 für 10- bis 40-Jährige, 1,48 für 40- bis 60-Jährige und 1,47 für Personen ab 60 Jahren. Jede zusätzliche Behandlungsserie erhöhte das Risiko um etwa 11–15 %. Fünf oder mehr Behandlungsserien führten in den drei Altersgruppen zu IRR von 1,69, 2,12 und 1,95. Das Risiko erreichte seinen Höhepunkt innerhalb von ein bis zwei Jahren nach der Exposition und sank danach wieder.

Die Klasse spielt eine Rolle. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2025 berichtete Odds Ratios von etwa 1,70 für Metronidazol und 1,56 für Fluorchinolone. In der dänischen Kohorte lag die IRR für Nitroimidazole bei 1,61 (95-%-KI 1,41–1,83). Makrolide zeigten ein mittleres Risiko, mit einer IRR von 1,31 bei Personen ab 40 Jahren und einer gepoolten OR von 1,231 in einer früheren Metaanalyse. Nitrofurantoin, das nur geringe Auswirkungen auf den Darm hat, erschien neutral. Breitspektrum-Antibiotika wiesen zudem kurzfristig höhere Ratenverhältnisse auf als Schmalspektrum-Antibiotika, und orale Darreichungsformen wurden mit Schüben in Verbindung gebracht, injizierbare dagegen nicht.

Das Alter prägt das Bild. Eine Exposition im frühen Lebensalter scheint besonders folgenreich zu sein. Kinder, die Antibiotika erhielten, haben ein etwa 1,4- bis 1,6-fach höheres späteres Risiko für MC, und eine Studie ergab, dass 58 % der pädiatrischen CED-Patienten im ersten Lebensjahr Antibiotika erhalten hatten, verglichen mit 39 % der Kontrollen. Kinderspezifische Schätzungen für Metronidazol (OR 5,01 für MC) und Fluorchinolone (HR 3,70 für MC) fielen noch höher aus. Die Autoren folgern, dass das Alter die Höhe des Risikos beeinflusst und nicht, ob es überhaupt besteht.

Mechanistisch dezimieren Antibiotika anaerobe Kommensalen wie Faecalibacterium, Roseburia und Bifidobacterium. Dadurch sinkt die Produktion kurzkettiger Fettsäuren, und die Epithelbarriere sowie die Signalwege der regulatorischen T-Zellen werden geschwächt. Zudem können sich Enterobacteriaceae ausbreiten, und Antibiotikaresistenzgene werden angereichert. Nach Metronidazol waren Bifidobacterium und Bacteroides vier Wochen später noch immer vermindert. Der Übersichtsartikel nennt Antibiotic Stewardship, Probiotika, Präbiotika, Synbiotika, Postbiotika, Ernährung und fäkale Mikrobiota-Transplantation als Möglichkeiten, den Schaden zu begrenzen oder rückgängig zu machen.

Der wichtigste Vorbehalt betrifft die Kausalität. Menschen in der frühen, noch nicht diagnostizierten Phase einer CED erhalten wegen der Symptome häufig Antibiotika, was umgekehrte Kausalität und Confounding durch die Indikation hervorrufen kann. Der Ausschluss von Expositionen in den ein bis zwei Jahren vor der Diagnose schwächte die Zusammenhänge ab, beseitigte sie aber nicht. Die Evidenz ist beobachtend, und die Strategien zur Erholung werden als mögliche Ansätze beschrieben, nicht als erwiesene Präventionsmaßnahmen.