Warum Stuhltransplantationen bei CED unterschiedlich gut wirken und wie eine präzise Mikrobiom-Therapie das ändern könnte

Die entzündliche Darmerkrankung (IBD), zu der Colitis ulcerosa (CU) und Morbus Crohn (MC) gehören, ist eine chronische Erkrankung, für die es keine Heilung gibt. Forschende gehen davon aus, dass sie durch eine veränderte Darmmikrobiota in Wechselwirkung mit einer genetischen Anfälligkeit entsteht. Der Erfolg der fäkalen Mikrobiota-Transplantation (FMT) bei rezidivierenden Infektionen mit Clostridioides difficile weckte Hoffnungen auf mikrobiombasierte Behandlungen bei IBD. Diese Übersichtsarbeit fragt, was aus den bisherigen IBD-Studien gelernt wurde und wie sich ein präziserer Ansatz entwickeln ließe.

Es handelt sich um eine narrative Übersichtsarbeit zu präklinischen und klinischen Studien, nicht um eine neue Studie. Die Autoren argumentieren, dass die C.-difficile-Infektion und IBD mechanistisch verschieden sind. Bei C. difficile stellt die FMT vor allem die Kolonisationsresistenz gegen einen einzelnen Krankheitserreger wieder her, sodass nahezu jeder gesunde Spender geeignet ist. IBD ist dagegen keine Infektion, sondern ein komplexes Zusammenspiel zwischen vielfältigen Mikroben und der Anfälligkeit des Wirts, weshalb es auf die spezifischen Stämme und ihre Funktionen ankommt. Mehrere kommerzielle lebende biotherapeutische Produkte (LBPs), die für C. difficile zugelassen oder erfolgreich waren, haben bei CU die primären Endpunkte verfehlt, selbst wenn eine Engraftment auf Stammebene dokumentiert wurde.

Zur Wirksamkeit: Eine Metaanalyse von 12 Studien mit 550 Teilnehmenden ergab bei CU unter FMT eine höhere klinische Remission als in der Kontrollgruppe (Risikoverhältnis 1,79; 95-%-KI 1,13–2,84). Bei MC gibt es nur eine randomisierte Studie, die die Aufrechterhaltung der Remission untersuchte. Die Variabilität der Spender scheint eine wesentliche Ursache uneinheitlicher Ergebnisse zu sein. In einer CU-Studie mit Einzelspendern entfielen alle 6 Remissionen auf 4 von 8 Spendern, während 4 Spender, deren Material bei 25 von 51 Empfängern eingesetzt wurde, keine einzige Remission bewirkten. Eine weitere Studie mit sorgfältiger Spenderauswahl scheiterte dennoch. Strategien mit gepoolten Spendern verbessern die Wirksamkeit tendenziell, verschleiern aber, welche Spendermerkmale entscheidend sind. Ansprechen wurde mit Taxa wie Odoribacter, Faecalibacterium, Eubacterium hallii und Roseburia inulivorans sowie mit dem Fehlen von Fusobacterium, Sutterella und E. coli in Verbindung gebracht. Ein lyophilisiertes Produkt von wirksamen Spendern, das in der LOTUS-Studie nach antibiotischer Vorbehandlung verabreicht wurde, erzielte ebenfalls eine Remission.

Auch Faktoren auf Empfänger- und Protokollseite beeinflussen die Ergebnisse. Häufiger sprachen Patienten mit leichter, linksseitiger Erkrankung, niedrigerem fäkalem Calprotectin und ohne vorherige Biologika- oder andere fortgeschrittene Therapie an. Sie hatten tendenziell auch einen höheren Artenreichtum zu Studienbeginn, obwohl das Engraftment von Stämmen bei Patienten mit geringerer Diversität leichter war. Die Gabe per Koloskopie schien erfolgreicher als andere Wege, und die Wirkung einer antibiotischen Vorbehandlung ist umstritten: Vancomycin verbesserte das Engraftment des sporenbasierten LBP SER-287, dennoch versagte dieses Produkt klinisch. Eine hohe Bakteriendichte allein stellte die Wirksamkeit des Spenders nicht wieder her. Die Autoren fordern eine standardisierte pharmakokinetische und pharmakodynamische Charakterisierung als Grundlage für die Dosierung von LBPs.

Die Übersichtsarbeit betrachtet außerdem Pathobionten bei IBD, etwa adhärent-invasive E. coli, als therapeutische Ziele. Die Zusammenfassung nennt Ernährung, Xenobiotika und stammspezifische Wechselwirkungen mit dem Wirt als weitere Stellschrauben. Wichtige Einschränkungen sind, dass die meisten FMT-Studien klein und heterogen sind, sodass die Effektstärken wahrscheinlich überschätzt werden, und dass die idealen Kriterien für „Superspender“ sowie die Regeln für die Paarung von LBP und Wirt unbekannt bleiben. Der vorliegende Text war mitten im Abschnitt zu den Pathobionten abgeschnitten, daher werden spätere Inhalte hier nicht behandelt.