Was kommt nach T-DXd bei der Behandlung von HER2-positivem metastasiertem Brustkrebs?

Die Behandlungslandschaft beim HER2-positiven metastasierenden Mammakarzinom erfährt eine grundlegende Neuordnung, angetrieben durch neue klinische Studiendaten, die wichtige Therapien entlang der Behandlungsabfolge neu positionieren. Dies ist von Bedeutung, da Sequenzierungsentscheidungen unmittelbaren Einfluss darauf haben, wie lange Patientinnen progressionsfrei bleiben und welche Optionen verfügbar sind, wenn frühere Behandlungen nicht mehr wirken.

Der entscheidende Wandel geht vom DESTINY-Breast09-Trial aus, der zeigte, dass die Kombination von T-DXd mit Pertuzumab in der Erstlinientherapie dem bisherigen Standard aus Trastuzumab, Pertuzumab und einem Taxan (THP) signifikant überlegen ist. Dadurch ist T-DXd in die Erstlinientherapie aufgerückt und hat seine frühere Rolle als Zweitlinientherapie nach THP abgelöst. Infolgedessen müssen Onkologinnen und Onkologen nun die gesamte Behandlungskaskade neu überdenken.

Die Erhaltungstherapie hat sich als entscheidender Wendepunkt erwiesen. Der HER2CLIMB-05-Trial zeigte, dass die Hinzunahme von Tucatinib zur Erhaltungstherapie mit Trastuzumab und Pertuzumab das progressionsfreie Überleben signifikant verbesserte – 24,9 Monate gegenüber 16,3 Monaten –, was Frauen ein chemotherapiefreies Intervall ermöglicht. Die PATINA-Studie unterstützt zudem die Hinzunahme von Palbociclib bei Frauen mit hormonrezeptorpositivem Befund. Diese Strategien sind attraktiv, weil sie den Verzicht auf eine Taxan-Chemotherapie bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der Krankheitskontrolle ermöglichen.

Für Frauen, die nach einer T-DXd-basierten Erstlinientherapie eine Progression erleiden, bleiben Optionen wie Trastuzumab Emtansin sowie das Regime aus Tucatinib, Trastuzumab und Capecitabin aus dem ursprünglichen HER2CLIMB-Trial verfügbar. Ein wesentlicher Vorbehalt, den Experten hervorheben, ist jedoch, dass keine dieser Therapieoptionen in späteren Linien formal speziell nach dem DESTINY-Breast09-Erstlinienregime evaluiert wurde – die evidenzbasierte Orientierung beruht daher derzeit auf Extrapolation und nicht auf direkt erhobenen Daten.

Die praktische Konsequenz besteht darin, dass Behandlungsentscheidungen zunehmend individualisiert werden. Manche Kliniker ziehen es vor, T-DXd für die Zweitlinientherapie zu reservieren, um Patientinnen zunächst eine chemotherapiefreie Erhaltungsphase zu ermöglichen. Da sich das Fachgebiet weiterentwickelt, werden prospektive Studien zur Sequenzierung nach T-DXd unverzichtbar sein, um eine evidenzbasierte Versorgung von Frauen mit dieser Erkrankung zu gewährleisten.