Tirzepatid und Semaglutid führen alle Gewichtsreduktionsmittel in wegweisender Meta-Analyse an

Adipositas betrifft weltweit bereits Hunderte Millionen Erwachsene, und bis 2030 werden schätzungsweise drei Milliarden Menschen mit Übergewicht oder Adipositas leben. Allein durch Lebensstiländerungen lässt sich nur selten eine dauerhafte Gewichtsreduktion erzielen, da der Körper dem Fettverlust durch hormonelle und metabolische Gegenregulation aktiv entgegenwirkt. Pharmakologische Unterstützung wird daher zunehmend als notwendiger Bestandteil der Adipositastherapie anerkannt, dennoch sind direkte Medikamentenvergleiche nach wie vor selten, was die Beurteilung der komparativen Wirksamkeit erschwert. Diese Netzwerk-Metaanalyse wurde entwickelt, um diese Lücke zu schließen und den ersten GRADE-basierten Algorithmus zur Pharmakotherapie der Adipositas der European Association for the Study of Obesity zu untermauern.

Die Forschenden durchsuchten Medline und Embase bis zum 31. Januar 2025 und identifizierten 56 placebokontrollierte RCTs (60 Vergleiche), die sechs zugelassene Medikamente zur Behandlung von Adipositas (OMMs) abdeckten: Orlistat, Liraglutid, Naltrexon/Bupropion, Phentermin/Topiramat, Semaglutid und Tirzepatid. Die 60.307 eingeschlossenen Erwachsenen (32.598 unter Wirkstoff, 27.709 unter Placebo) wiesen zu Studienbeginn einen mittleren BMI von über 30 kg/m² auf. Der primäre Endpunkt war der prozentuale Gesamtkörpergewichtsverlust (TBWL%) am Studienende; sekundäre Endpunkte umfassten Lipidprofile, Blutdruck, HbA1c, Nüchternglukose, kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität, psychische Gesundheit, Lebensqualität sowie die Remission adipositasbedingter Komplikationen.

Alle sechs OMMs erzielten einen signifikant größeren TBWL% als Placebo. Tirzepatid führte mit einem placebokorrigierten TBWL von 16,2 % (95%-KI 11,2–21,3 %), gefolgt von Semaglutid mit 11,9 % (8,1–15,7 %), Phentermin/Topiramat mit 8,8 % (8,2–9,5 %), Naltrexon/Bupropion mit 4,8 % (3,7–5,8 %), Liraglutid mit 4,5 % (1,0–7,9 %) und Orlistat mit 3,1 % (0,7–5,5 %). Die beiden verfügbaren direkten Vergleichsstudien bestätigten diese Rangfolge: Liraglutid übertraf Orlistat um 3,8 Prozentpunkte und Semaglutid übertraf Liraglutid um 9,4 Prozentpunkte. Tirzepatid und Semaglutid zeigten zudem eine Wiederherstellung der Normoglykämie, eine Remission des Typ-2-Diabetes sowie eine Reduktion von Krankenhausaufenthalten aufgrund von Herzinsuffizienz. Semaglutid zeigte als einziges Präparat eine Reduktion schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse (MACE) sowie eine Verringerung von Knieschmerzschmerzen bei Kniegelenksarthrose. Tirzepatid zeigte als einziges Präparat eine Remission des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms und der metabolisch assoziierten Steatohepatitis (MASH).

Die klinischen Implikationen sind erheblich. Das Ausmaß des Gewichtsverlusts mit Tirzepatid und Semaglutid nähert sich bei einigen Patienten dem an, das historisch mit bariatrischer Chirurgie assoziiert wurde, und geht dabei mit organspezifischen Vorteilen einher, die über die reine Gewichtsreduktion hinausgehen. Die unterschiedlichen Komplikationsprofile der einzelnen Medikamente legen nahe, dass die Therapieentscheidung individualisiert auf Basis der vorherrschenden Komorbiditäten eines Patienten getroffen werden sollte – und nicht allein anhand des Gewichtsverlusts. Dieser Ansatz ist nun im EASO-Algorithmus formalisiert, den diese Netzwerk-Metaanalyse unterstützen sollte.

Wichtige Einschränkungen sind zu beachten. Zum Zeitpunkt der Recherche lagen lediglich zwei direkte RCTs mit Kopf-an-Kopf-Vergleichen vor, weshalb die meisten komparativen Schätzungen auf indirekten Netzwerkvergleichen basieren, die mit zusätzlicher Unsicherheit verbunden sind. Die Studienqualität war heterogen (66 % doppelblind; bei 29 % bestanden Berichtsprobleme hinsichtlich Randomisierung oder Verblindung). Langzeitsicherheitsdaten über zwei Jahre hinaus sind für neuere Wirkstoffe weiterhin begrenzt, und keine der eingeschlossenen Studien wies einen mittleren Ausgangs-BMI unter 30 kg/m² auf, was die Generalisierbarkeit auf Populationen mit niedrigerem BMI einschränkt.