Methylenblau rettet Lebertransplantationspatient mit pulmonaler Hypertonie vor letalem Vasokollaps

Vasoplegie — ein pathologisch niedriger systemischer Gefäßwiderstand bei erhaltener oder erhöhter Herzleistung — ist eine gefürchtete und potenziell tödliche Komplikation der Lebertransplantation (LT). Sie entsteht größtenteils durch einen Ischämie-Reperfusionsschaden, der den Stickstoffmonoxid (NO)–lösliche Guanylylzyklase (sGC)–zyklisches GMP (cGMP)-Signalweg aktiviert und zu einer unkontrollierten Vasodilatation führt. Methylenblau (MB) wirkt dem entgegen, indem es sowohl die Stickstoffmonoxidsynthase (NOS) als auch die sGC wirksam hemmt. Erhält ein Patient jedoch gleichzeitig Medikamente gegen pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH), die auf denselben NO-sGC-cGMP-Signalweg angewiesen sind — wie etwa Prostacyclin-Rezeptoragonisten —, entsteht durch den Einsatz von MB ein potenziell gefährlicher pharmakologischer Konflikt, der eine Verschlechterung der pulmonalen Hypertonie befürchten lässt.

Dieser japanische Fallbericht beschreibt eine 57-jährige Frau mit dekompensierter Hepatitis-B-Zirrhose, portopulmonaler Hypertonie (PoPH) und einem Vorhofseptumdefekt vom Secundum-Typ (ASD), die präoperativ mit Selexipag (einem Prostacyclin-Rezeptoragonisten) stabilisiert worden war. Eine Rechtsherzkatheterisierung sechs Jahre zuvor hatte eine PAH mit einem mittleren PAP von 50 mmHg und einem PVR von 320 dynes·sec·cm⁻⁵ bestätigt; die Selexipag-Behandlung senkte diese Werte auf 31 mmHg bzw. 245 dynes·sec·cm⁻⁵ und ermöglichte es der Patientin, die Transplantationskriterien zu erfüllen. Intraoperativ ermöglichte ein Swan-Ganz-Katheter ein kontinuierliches hämodynamisches Monitoring. Auf eine TEE wurde aufgrund des Blutungsrisikos durch Ösophagusvarizen bewusst verzichtet.

Nach der Pfortaderreperfusion entwickelte die Patientin eine refraktäre Hypotonie (mittlerer ABP 40–51 mmHg, systolisch im 60er-Bereich) mit einem deutlich erhöhten Herzindex von 4,9–7,0 L/min/m² und einem SVR von lediglich 384–544 dynes·sec·cm⁻⁵ — ein klassisches Bild einer Vasoplegie — trotz Vasopressin mit 4 unit/hr und adäquater Transfusion von Blutprodukten (Gesamtblutverlust 34.100 mL). Es wurden 100 mg MB intravenös über 30 Minuten verabreicht (Dauerinfusion statt Bolus aus Sicherheitsgründen, um ein rasches Abbrechen bei unerwünschten Wirkungen zu ermöglichen). Innerhalb weniger Minuten nach Abschluss der Infusion stieg der mittlere ABP von ~50 auf über 60 mmHg und der systolische ABP aus dem 60er-Bereich auf über 95 mmHg. Vasopressin wurde um das Achtfache reduziert (von 4 auf 0,5 unit/hr). Die pulmonalarteriellen Drücke verschlechterten sich nicht wesentlich, und die SpO₂ blieb während des gesamten Eingriffs über 92 %. Die Patientin wurde am 5. postoperativen Tag extubiert und am 138. postoperativen Tag entlassen.

Die zentrale mechanistische Befürchtung besteht darin, dass MB die sGC hemmt — dasselbe Ziel, das von PDE5-Inhibitoren und sGC-Stimulatoren, die bei PAH eingesetzt werden, verstärkt wird — und so die pulmonale Vasodilatation möglicherweise umkehrt. Selexipag wirkt jedoch über den Prostacyclin-Rezeptor (IP-Rezeptor) und den cAMP-Signalweg und nicht über den NO-sGC-cGMP-Signalweg. Dieser unterschiedliche Wirkmechanismus erklärt wahrscheinlich, warum MB den systemischen Gefäßtonus wiederherstellen konnte, ohne eine akute pulmonale Hypertensionskrise auszulösen. Die Autoren heben diese pharmakologische Besonderheit als entscheidend für den sicheren Einsatz von MB in diesem Kontext hervor. Der gleichzeitig bestehende ASD mit Links-rechts-Shunt erhöhte die Komplexität zusätzlich, da die rechtsseitigen Herzdrücke im Verhältnis zu den systemischen Drücken theoretisch eine Umkehrung der Shuntrichtung hätten bewirken können; dies wurde mittels SpO₂ und Swan-Ganz-Daten überwacht.

Dieser Fall belegt als Proof-of-Concept, dass Methylenblau bei PoPH-Patienten mit intrakardialem Shunt, die sich einer LT unterziehen, lebensrettend sein kann — vorausgesetzt, der Wirkmechanismus des Anti-PAH-Medikaments betrifft den NO-sGC-cGMP-Signalweg nicht primär. Er unterstreicht zudem die Bedeutung einer präoperativen multidisziplinären Planung, einer gezielten Vasopressorenwahl (Vasopressin wird gegenüber Norepinephrin bevorzugt, um eine Verschlechterung der pulmonalen Hypertonie zu vermeiden) sowie der Bereitstellung von iNO als Notfallmaßnahme.