Behandlung der resistenten Hypertonie bei chronischer Nierenerkrankung: Evidenzbasiertes Therapie-Update 2025

Resistente Hypertonie – definiert als Blutdruck, der trotz drei optimal dosierter Wirkstoffe einschließlich eines Diuretikums oberhalb des Zielwerts bleibt – betrifft mehr als 50 % der Patienten mit mittelschwerer bis fortgeschrittener CKD und bis zu 75 % der Nierentransplantatempfänger. Diese Population weist einen beschleunigten Verlust der Nierenfunktion sowie eine erheblich höhere kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität auf, weshalb die Blutdruckkontrolle eine kritische therapeutische Priorität darstellt.

Aktuelle Leitlinienaktualisierungen, insbesondere die ESH-Leitlinien 2023, legen den Praxisblutdruck-Zielwert für die meisten CKD-Patienten auf <140/90 mmHg fest, mit einer Verschärfung auf <130/80 mmHg für Patienten mit Albuminurie ≥300 mg/g, Diabetes, hohem kardiovaskulärem Risiko oder Transplantationsstatus. Entscheidend ist, dass ein systolischer Blutdruck unter 120 mmHg bei CKD aufgrund der Risiken einer renalen Minderperfusion und ungünstiger kardiovaskulärer Ereignisse nicht empfohlen wird. Die frühere KDIGO-2021-Empfehlung von <120 mmHg, die größtenteils aus der SPRINT-Studie abgeleitet wurde, wird nun durch Bedenken zur Methodik relativiert – SPRINT verwendete unbeaufsichtigte automatisierte Blutdruckmessungen, die Werte ~6–8 mmHg niedriger als konventionelle beaufsichtigte Messungen ergaben, sodass reale Äquivalente wahrscheinlich eher 145 vs. 130 mmHg als 140 vs. 120 mmHg entsprechen.

Das pharmakologische Management folgt einem schrittweisen Algorithmus, der nach eGFR stratifiziert ist. Das initiale Dreifachregime (RAS-Blocker + Kalziumkanalblocker + Diuretikum) gilt für alle CKD-Stadien, wobei Thiazide bei einem eGFR von ~40 ml/min/1,73 m² durch Schleifendiuretika ersetzt werden. Bei resistenten Fällen mit eGFR ≥30 ist Spironolacton basierend auf den Daten der PATHWAY-2-Studie das bevorzugte vierte Medikament, obwohl die Therapietreue in der Praxis aufgrund von Hyperkaliämie, renaler Verschlechterung und hormonellen Nebenwirkungen nach einem Jahr unter 50 % fällt. Bei eGFR <30 wird Chlortalidon empfohlen, gestützt durch die CLICK-Studie, die eine Reduktion des 24-Stunden-ambulanten systolischen Blutdrucks um 10,5 mmHg zeigte, jedoch mit signifikanten Raten an Kreatininanstieg (45 %), Hyponatriämie (11 %) und Hyperurikämie (20 %). Clonidin bietet in der ReHOT-Studie eine vergleichbare Blutdruckkontrolle (~25–28 % Ansprechrate) wie Spironolacton und ist eine praktische Alternative, wenn MRA kontraindiziert sind.

Neuere nephroprotektive Wirkstoffe verändern die Therapielandschaft grundlegend. SGLT2-Inhibitoren (Dapagliflozin, Empagliflozin) reduzieren harte renale Endpunkte bei diabetischen und nicht-diabetischen CKD-Patienten um ~40 % und senken zudem den Blutdruck sowie das Hyperkaliämierisiko – was ihre Integration in das Management der resistenten Hypertonie bereits ab einem eGFR ≥20 ml/min/1,73 m² unterstützt. Finerenon, ein nicht-steroidaler MRA, bewirkt bedeutsame ambulante Blutdrucksenkungen (bis zu −11,2 mmHg in der ARTS-DN-Studie) und bietet zugleich seine etablierten kardiorenal protektiven Vorteile bei CKD mit Typ-2-Diabetes. GLP-1-Rezeptoragonisten wie Semaglutid ergänzen die neuartigen Optionen mit sowohl gewichtsvermittelten als auch direkten antihypertensiven Mechanismen. Aprocitentan, ein dualer Endothelin-Rezeptorantagonist, der in der PRECISION-Studie untersucht wurde, zeigte anhaltende Blutdrucksenkungen (bis zu −9,6 mmHg systolisch in Hochrisiko-CKD-Subgruppen), birgt jedoch ein erhebliches Risiko für Flüssigkeitsretention (bei prolongierter Anwendung auf 31,7 % ansteigend) sowie hohe Kosten. Die renale Denervierung stellt eine gerätegestützte Ergänzung für refraktäre Fälle dar, und eine Revaskularisierung kann sorgfältig ausgewählten Patienten mit atherosklerotischer renovaskulärer Erkrankung zugutekommen.

Insgesamt unterstützen diese Fortschritte einen stärker individualisierten, evidenzbasierten Ansatz. Kliniker müssen Blutdruckzielwerte gegen die Risiken einer übermäßigen Blutdrucksenkung abwägen, Wirkstoffe entsprechend dem eGFR-Stadium und dem Komorbiditätsprofil auswählen und neuartige Wirkstoffklassen nutzen, die gleichzeitig Hypertonie, Nierenschutz und kardiovaskuläres Risiko adressieren.