CT-basierte FFR sagt das Risiko für Herzinfarkt und Tod besser voraus als die Anatomie allein
Eine landesweite Studie mit 7.836 Patienten zeigt, dass die FFR-CT unabhängig voneinander Myokardinfarkt, kardiovaskulären Tod und Gesamtmortalität über 3 Jahre vorhersagt.
Zusammenfassung
Ärzte setzen zunehmend eine Herz-CT-Untersuchung in Kombination mit Computermodellierung (FFR-CT) ein, um abzuschätzen, ob eine verengte Arterie den Blutfluss einschränkt. Diese Studie ging der Frage nach, ob dieser Wert auch künftige Herzinfarkte und Todesfälle vorhersagt. Die Forschenden begleiteten 7.836 englische Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf eine stabile koronare Herzkrankheit über etwa drei Jahre. Niedrigere Werte bedeuteten ein höheres Risiko. Werte von 0,70 oder darunter gingen mit einem etwa dreimal so hohen Herzinfarktrisiko einher – selbst nach Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Blutdruck, Diabetes, Cholesterin und dem Ausmaß der Arterienverengung im Bild. Ein Wert von 0,67 erwies sich als bester Schwellenwert für die Risikoeinschätzung. Patientinnen und Patienten mit normalen Werten hatten nur ein Dreijahresrisiko von etwa 1,5 % für einen Herzinfarkt oder einen kardiovaskulären Tod. Die Studie war eine Beobachtungsstudie, sodass Behandlungsentscheidungen, die nach der Untersuchung getroffen wurden, die Ergebnisse beeinflusst haben könnten.
Detaillierte Zusammenfassung
Die Koronar-CT-Angiographie ist inzwischen ein Erstlinientest bei Verdacht auf stabile koronare Herzkrankheit, und die FFR-CT-Software liefert zusätzlich eine berechnete Schätzung, ob eine Engstelle den Blutfluss tatsächlich einschränkt. Ihre diagnostische Genauigkeit ist gut belegt. Unklar war bislang, ob sie künftige Herzinfarkte und Todesfälle über das hinaus vorhersagt, was Alter, Risikofaktoren und der Grad der Verengung bereits anzeigen, weil frühere Studien klein waren, kombinierte Endpunkte verwendeten oder die Patienten nur kurz nachbeobachteten.
Die Forschenden nutzten die FISH&CHIPS-Kohorte mit 90.553 Patientinnen und Patienten, bei denen von 2017 bis 2020 in 27 englischen Krankenhäusern eine CT-Angiographie durchgeführt wurde. Von 8.532 Fällen, die zur HeartFlow-FFR-CT-Analyse geschickt wurden, schlossen 7.836 die Analyse ab (mittleres Alter 63 Jahre, 37,4 % Frauen, 16,9 % Diabetes, 52 % Bluthochdruck). Nationale Krankenhaus- und Sterberegister lieferten die Ergebnisse über einen medianen Zeitraum von 3,1 Jahren: 191 Herzinfarkte (2,4 %), 74 kardiovaskuläre Todesfälle (0,9 %), 261 Todesfälle jeglicher Ursache (3,3 %) und 1.573 Revaskularisationen (20,1 %). Die Patienten wurden nach ihrem niedrigsten FFR-CT-Wert gruppiert: normal (>0,80), grenzwertig (0,71–0,80), reduziert (0,51–0,70) oder stark reduziert (≤0,50).
Ein niedrigerer stenosespezifischer FFR-CT-Wert bedeutete ein stetig höheres Risiko. Die unadjustierten Hazard Ratios über die abnormen Gruppen hinweg reichten von 2,08 bis 5,73 für Herzinfarkt (P<0,001), von 1,51 bis 3,40 für kardiovaskulären Tod (P<0,001), von 1,01 bis 1,58 für Tod jeglicher Ursache (P=0,01) und von 4,79 bis 24,48 für Revaskularisation. Nach Adjustierung für Alter, Geschlecht, Bluthochdruck, Diabetes, Dyslipidämie und den Schweregrad der Stenose nach CAD-RADS war bei Werten ≤0,70 das Herzinfarktrisiko weiterhin etwa verdreifacht (adjustierte HR 2,94–3,39). Werte ≤0,50 waren mit kardiovaskulärem Tod (adjustierte HR 2,92, P=0,02) und Tod jeglicher Ursache (adjustierte HR 1,49, P=0,045) verbunden.
FFR-CT lieferte messbar zusätzliche Vorhersageinformation. Für nicht tödlichen Herzinfarkt oder kardiovaskulären Tod stieg der C-Index von 0,758 (nur Risikofaktoren) auf 0,771 mit CAD-RADS und dann auf 0,783 mit FFR-CT (P<0,001). Die Hinzunahme des Druckabfalls über eine Läsion (Delta-FFR-CT) brachte keinen Nutzen (0,782, P=0,72). Die Spline-Analyse ermittelte 0,67 als optimalen Grenzwert, deutlich unter der herkömmlichen diagnostischen Schwelle von 0,80 und übereinstimmend mit einem zuvor berichteten invasiven FFR-Wert. Grenzwertige Messwerte von 0,71–0,80 standen nur schwach mit Herzinfarkt und nicht mit Tod in Zusammenhang.
Der FFR-CT-Wert im distalen Gefäß schnitt insgesamt ähnlich ab. Stenosespezifische Werte passten besser zu Herzinfarkt und Revaskularisation, distale Werte dagegen besser zum Tod jeglicher Ursache. Bei Patienten mit normalem stenosespezifischem Wert hatten 36,4 % einen abnormen distalen Wert, fast alle grenzwertig. Herzinfarkt oder kardiovaskulärer Tod traten bei 1,5 % der übereinstimmend normalen Gruppe und bei 1,3 % der Gruppe mit grenzwertigem distalem Wert auf, jedoch bei 5,7 %, wenn die distalen Werte reduziert waren (P=0,004). Die 159 Patienten mit Stenosen im distalen Gefäß hatten die höchste Sterblichkeit, ein Befund, der lediglich Hypothesen generiert.
Praktisch lässt sich FFR-CT wohl am besten als Kontinuum des Risikos interpretieren statt als Ja-/Nein-Ergebnis. Werte ≤0,70 könnten Patienten für eine intensivere präventive Therapie kennzeichnen, während normale Ergebnisse beruhigend sind. Allerdings handelte es sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie, und die FFR-CT-Ergebnisse haben die Behandlung, insbesondere die Revaskularisation, vermutlich gelenkt. Herzinfarkte ließen sich nicht in periprozedurale und spontane Ereignisse unterteilen, und Daten zu Plaquelast, Rauchen und Familienanamnese fehlten.
Wichtigste Erkenntnisse
- Cohort of 7,836 patients (median age 63, 37.4% women) at 27 English sites; median follow-up 3.1 years with 191 MIs, 74 CV deaths, 261 all-cause deaths and 1,573 revascularizations
- Stenosis-specific FFR-CT ≤0.70 was independently associated with MI after adjustment for risk factors and CAD-RADS (adjusted HR 2.94-3.39, P<0.001)
- FFR-CT ≤0.50 was independently associated with cardiovascular death (adjusted HR 2.92, P=0.02) and all-cause death (adjusted HR 1.49, P=0.045)
- Adding FFR-CT to risk factors plus CAD-RADS improved discrimination for MI or CV death (C index 0.771 to 0.783, P<0.001); delta FFR-CT added nothing (P=0.72)
- Optimal stenosis-specific risk cutoff was 0.67, lower than the standard 0.80 diagnostic threshold; borderline values (0.71-0.80) were only weakly linked to MI
- With a normal stenosis-specific value, 3-year MI or CV death was about 1.5%; 36.4% had discordant distal values, which signaled higher risk only when reduced (5.7% vs 1.5%, P=0.004)
- 159 patients with distal-vessel stenoses had the highest cardiovascular and all-cause mortality among distal subgroups (hypothesis-generating)
Methodik
Dies war eine retrospektive, multizentrische, quasi-experimentelle Beobachtungskohorte aus der FISH&CHIPS-Studie mit 90.553 CCTA-Patienten. Die 7.836 Patienten mit abgeschlossener HeartFlow-FFR-CT wurden anhand ihrer niedrigsten stenosespezifischen Werte und Werte im distalen Gefäß stratifiziert. Die Endpunkte (Myokardinfarkt, kardiovaskulärer Tod, Gesamtmortalität, Revaskularisation) stammten aus den Krankenhausstatistiken des NHS (Hospital Episode Statistics) und den Sterberegistern des Office for National Statistics. Die Analysen verwendeten Kaplan-Meier-Kurven, Cox- und Fine-Gray-Modelle, adjustiert für Alter, Geschlecht, Hypertonie, Diabetes, Dyslipidämie und CAD-RADS, Harrells C-Index, AIC- und Brier-Scores sowie restringierte kubische Splines mit 3 Knoten.
Studienlimitierungen
Das Beobachtungsdesign bedeutet, dass die FFR-CT-Ergebnisse die nachfolgende Behandlung, insbesondere die Revaskularisation, wahrscheinlich beeinflusst haben, und dass Myokardinfarkte nicht in periprozedurale und spontane Ereignisse unterteilt werden konnten. Daten zur Plaquelast, zum Raucherstatus und zur Familienanamnese lagen nicht vor, sodass der zusätzliche Nutzen gegenüber dem Gesamtplaquevolumen unbekannt ist. Die Nachbeobachtung dauerte etwa 3 Jahre, mit relativ wenigen kardiovaskulären Todesfällen, und Angaben zu Interessenkonflikten waren im bereitgestellten Text nicht enthalten, obwohl die Analyse mit HeartFlow-Software durchgeführt wurde.
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