A perda de peso destrói os ossos — veja como evitar isso
Perder peso enfraquece os ossos por vários mecanismos. Uma nova pesquisa mapeia as causas e as medidas de proteção que todo paciente deveria conhecer.
Resumo
Emagrecer costuma ser recomendado para quem tem obesidade, mas também afina os ossos. Perder de 5% a 10% do peso corporal geralmente custa de 1% a 2,5% da densidade óssea do quadril, e essa perda não é revertida se o peso voltar. Idosos, mulheres na pós-menopausa e pessoas mais magras são os mais vulneráveis. A perda de peso mais rápida, como a obtida com dietas de muito baixa caloria, cirurgia bariátrica ou os novos medicamentos para obesidade, causa mais perda óssea. Vários fatores contribuem para isso: menor absorção de cálcio, alterações hormonais, menor carga mecânica sobre o esqueleto e mudanças nas bactérias intestinais. Consumir cálcio e proteína em quantidade suficiente e praticar exercícios que sobrecarreguem os ossos pode atenuar essa perda. Medicamentos para os ossos e a alimentação com restrição de horário são promissores, mas precisam ser mais testados em ensaios clínicos randomizados.
Resumo Detalhado
A perda de peso é um pilar do tratamento da obesidade, mas tem um custo esquelético oculto. Esta revisão de Shapses e McGuire examina por que o osso é perdido durante a restrição calórica (RC) e o que pode ser feito a respeito. A questão é ainda mais urgente agora que os medicamentos à base de incretinas produzem perda de peso de 13-24%, muito maior do que a dos programas de estilo de vida. Preservar o osso é importante porque as fraturas levam à fragilidade, à incapacidade e à perda de independência em idosos.
A perda de peso voluntária de 5-10% aumenta a reabsorção óssea e está associada a uma perda de 1-2,5% da densidade mineral óssea (DMO) total do quadril. Após um ano ou mais, a DMO volumétrica cai cerca de 5-9% e a espessura cortical, cerca de 2%. Uma estimativa associa uma perda de DMO femoral de 0,12 g/cm2 a um risco de fratura de quadril 3,5 vezes maior em adultos com sobrepeso ou obesidade. No Look AHEAD, a perda de peso acima de 7% foi associada a um risco 39% maior de fraturas por fragilidade. A oscilação de peso (efeito sanfona) pode causar dano cumulativo, pois a massa óssea não é recuperada após o reganho de peso.
A vulnerabilidade varia. Mulheres e homens idosos e mulheres na pós-menopausa perdem quantidades semelhantes de osso no quadril, enquanto mulheres mais jovens na pré-menopausa e homens de meia-idade com obesidade geralmente não perdem. Pessoas mais magras correm maior risco: mulheres com menos de 60 kg perdem osso mais rapidamente do que aquelas com mais de 70 kg. No estudo CALERIE, adultos com IMC de cerca de 25 perderam 1,3% na coluna lombar, 1,7% no quadril e 1,8% no colo do fêmur ao longo de 24 meses, com perda de peso de aproximadamente 10%. Os mecanismos propostos incluem menor absorção de cálcio, queda do estradiol, aumento do cortisol e do PTH, elevação da esclerostina, alterações em adipocinas e peptídeos intestinais, redução da carga mecânica e mudanças na microbiota intestinal.
O método e a velocidade importam. No estudo TEMPO, com mulheres na pós-menopausa com obesidade, a RC severa produziu perda de 15 kg versus 8 kg, perda de massa magra 1,5 vez maior e perda de DMO do quadril 2,5 vezes maior. A diferença no quadril persistiu após o ajuste para o peso, de modo que a própria velocidade parece importar. A cirurgia bariátrica (perda de peso de 15-30%) traz perda óssea, microestrutura mais fraca e maior risco de fratura, e a suplementação de vitamina D não a previne. Para os medicamentos GLP-1, a perda óssea em estudos como o da liraglutida (variação da DMO do quadril de 0,026 vs 0,012 g/cm2 com perda de peso de 14% vs 7%) parece ser em grande parte proporcional ao peso perdido. Os dados de fraturas em pessoas que usam esses medicamentos para obesidade ainda são limitados.
Várias contramedidas ajudam. Durante a RC, a absorção líquida de cálcio foi de cerca de 140 mg/dia, contra os aproximadamente 200 mg necessários, um déficit associado a cerca de 0,9% de perda óssea anual adicional. Em mulheres na pós-menopausa, 1,7 g/dia de cálcio reduziu a renovação óssea e atenuou a perda de DMO em comparação com 1 g/dia. A vitamina D a 2000-4000 IU/dia não mostrou benefício adicional na DMO quando a ingestão já era adequada. Mais proteína (1,2 vs 0,8 g/kg/dia) melhorou a resistência do quadril aos 6 meses, mas não aos 18 meses, em 187 idosos. O exercício atenua a perda, embora os coletes com peso não tenham tido esse efeito. A alimentação com restrição de horário, os bisfosfonatos e as fibras ou probióticos são ideias em estágio inicial.
Os autores ressaltam que os efeitos são específicos de cada local do esqueleto e variam entre os estudos. Os mecanismos continuam sendo compreendidos de forma incompleta, e muitas estratégias carecem de ensaios randomizados. O ensaio BEACON, em andamento, testará alendronato associado a exercícios de resistência e de carga óssea em adultos com 60 anos ou mais. Até lá, a recomendação é combinar cálcio e proteína adequados com exercícios de carga, evitar perda de peso desnecessariamente rápida e monitorar o osso em pacientes de alto risco.
Principais Descobertas
- 5-10% voluntary weight loss increases bone resorption and is associated with 1-2.5% loss of total hip BMD.
- Severe vs moderate CR in postmenopausal women (TEMPO): 15 kg vs 8 kg weight loss, 1.5-fold more lean mass loss, and 2.5-fold more total hip BMD loss, persisting after weight adjustment.
- In CALERIE, adults with BMI ~25 lost 1.3% lumbar spine, 1.7% hip, and 1.8% femoral neck BMD over 24 months of ~10% weight loss.
- Net calcium absorption during CR (~140 mg/day) falls short of the ~200 mg/day needed, a deficit estimated to cause ~0.9% extra annual bone loss; 1.7 g/day calcium vs 1 g/day reduced turnover and BMD loss.
- Look AHEAD: weight loss above 7% was associated with a 39% higher risk of frailty fractures, but not hip fractures; bone mass is not recovered with weight regain.
- In a liraglutide trial, the group with greater weight loss (about 14% vs 7%) also had greater hip BMD loss (about 0.026 vs 0.012 g/cm2), suggesting that bone loss with GLP-1 drugs largely tracks the amount of weight lost.
- Higher protein (1.2 vs 0.8 g/kg/day) in 187 older adults improved hip bone strength at 6 months but not 18 months; weighted vests did not prevent hip bone loss in a large RCT.
Metodologia
Esta é uma revisão narrativa publicada na Current Osteoporosis Reports que sintetiza ensaios em humanos, metanálises, coortes observacionais e estudos em roedores sobre a perda óssea induzida pela perda de peso. Ela aborda os mecanismos, os fatores de risco não modificáveis, os métodos de perda de peso (VLCDs, cirurgia bariátrica, GLP-1RAs) e as medidas de prevenção e mitigação. Não são relatados protocolo de busca sistemática, avaliação formal do risco de viés nem estatísticas agrupadas. As principais evidências incluem o ensaio randomizado TEMPO, o CALERIE, o Look AHEAD, uma metanálise de 47 ensaios sobre o microbioma (n = 1.916) e ensaios randomizados recentes, como o INVEST e o LIMB-Q.
Limitações do Estudo
Os autores observam que os mecanismos ainda não são totalmente compreendidos e que muitas contramedidas, incluindo medicamentos para osteoporose, alimentação com restrição de horário (time-restricted eating), fibras ou probióticos, carecem de ensaios clínicos randomizados adequados. Os efeitos do exercício são específicos para cada local e variam conforme a duração, a modalidade e a intensidade. As evidências sobre o risco de fraturas com a terapia com incretinas para obesidade são limitadas. Trata-se de uma revisão narrativa, sem busca sistemática, e nenhum conflito de interesses foi declarado no texto fornecido.
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