Por que alguns antibióticos aumentam mais o risco de doença inflamatória intestinal do que outros

Os antibióticos estão entre os medicamentos mais prescritos, mas alteram o microbioma intestinal, a comunidade de bactérias que ajuda a treinar o sistema imunológico e a manter a barreira intestinal. Esta revisão narrativa investiga se diferentes classes de antibióticos carregam riscos distintos de doença inflamatória intestinal (DII), uma condição para toda a vida que inclui a doença de Crohn (DC) e a colite ulcerativa (CU). Ela sintetiza estudos epidemiológicos, mecanísticos e clínicos.

A evidência mais forte vem de grandes estudos populacionais. Uma coorte dinamarquesa nacional com mais de seis milhões de pessoas (Faye et al., 2023) constatou que a incidência de DII foi maior após a exposição a antibióticos em todas as faixas etárias: as razões de taxas de incidência (IRR) foram de 1,28 para 10 a 40 anos, 1,48 para 40 a 60 anos e 1,47 para 60 anos ou mais. Cada ciclo adicional aumentou o risco em cerca de 11% a 15%. Cinco ou mais ciclos produziram IRRs de 1,69, 2,12 e 1,95 nas três faixas etárias. O risco atingiu o pico em até um a dois anos após a exposição e depois diminuiu.

A classe do antibiótico importa. Uma meta-análise de 2025 relatou razões de chances (odds ratios) de cerca de 1,70 para o metronidazol e 1,56 para as fluoroquinolonas. Na coorte dinamarquesa, os nitroimidazóis tiveram IRR de 1,61 (IC 95% 1,41-1,83). Os macrolídeos mostraram risco intermediário, com IRR de 1,31 em pessoas de 40 anos ou mais e OR agrupada de 1,231 em uma meta-análise anterior. A nitrofurantoína, que tem pouco impacto no intestino, pareceu neutra. Agentes de amplo espectro também tiveram razões de taxas de curto prazo mais altas do que os de espectro estreito, e as formulações orais foram associadas a crises, enquanto as injetáveis não.

A idade molda o quadro. A exposição no início da vida parece especialmente relevante. Crianças que recebem antibióticos têm risco posterior de DC cerca de 1,4 a 1,6 vez maior, e um estudo constatou que 58% dos pacientes pediátricos com DII haviam recebido antibióticos no primeiro ano de vida, contra 39% dos controles. As estimativas específicas para crianças referentes ao metronidazol (OR 5,01 para DC) e às fluoroquinolonas (HR 3,70 para DC) foram ainda mais altas. Os autores concluem que a idade afeta a magnitude do risco, e não se ele existe.

Do ponto de vista mecanístico, os antibióticos reduzem comensais anaeróbios como Faecalibacterium, Roseburia e Bifidobacterium. Isso diminui a produção de ácidos graxos de cadeia curta e enfraquece a barreira epitelial e a sinalização das células T reguladoras. Também permite a expansão de Enterobacteriaceae e enriquece genes de resistência a antibióticos. Após o metronidazol, Bifidobacterium e Bacteroides permaneceram reduzidos quatro semanas depois. A revisão propõe o uso criterioso de antibióticos (stewardship), probióticos, prebióticos, simbióticos, pós-bióticos, dieta e transplante de microbiota fecal como formas de limitar ou reverter os danos.

A principal ressalva é a causalidade. Pessoas na fase inicial e ainda não diagnosticada da DII frequentemente recebem antibióticos para tratar sintomas, o que pode gerar causalidade reversa e confundimento por indicação. Excluir exposições ocorridas de um a dois anos antes do diagnóstico enfraqueceu as associações, mas não as eliminou. A evidência é observacional, e as estratégias de recuperação são descritas como abordagens potenciais, e não como medidas preventivas comprovadas.