Dois Casos de PTT Revelam Como Atrasos no Diagnóstico e Recusa ao Tratamento Levam a Piores Desfechos

A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) afeta aproximadamente um a seis adultos por milhão anualmente, porém sua clássica pentade diagnóstica — febre, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, lesão renal e disfunção neurológica — se manifesta simultaneamente em apenas cerca de 10% dos casos. Essa raridade de apresentação clássica torna o diagnóstico na prática clínica extremamente difícil, e os atrasos estão diretamente associados à mortalidade. Este relato de caso do Overlook Medical Center ilustra esse perigo por meio de duas jornadas contrastantes de pacientes.

O Caso 1 envolveu um homem de 19 anos que foi ao pronto-socorro com cefaleia intensa do lado esquerdo, náusea, vômitos e fotofobia — uma constelação de sintomas convincentemente atribuída à enxaqueca. Nenhum exame laboratorial foi solicitado; ele recebeu alta. Uma semana depois, retornou com afasia, disartria, fraqueza no lado direito e icterícia. Os achados laboratoriais contavam uma história clara: hemoglobina de 7,7 g/dL, plaquetas de 27.000/nL, LDH de 852 U/L e atividade de ADAMTS13 abaixo de 5% com título de Bethesda de 2,4 BU, confirmando PTT imunomediada. Uma pontuação PLASMIC de 6 motivou transferência urgente para a UTI. Ele recebeu oito sessões de exsanguinotransfusão terapêutica (TPE), corticosteroides em alta dose, antimicrobianos empíricos (posteriormente suspensos) e rituximab durante a internação. No sexto dia, suas plaquetas normalizaram para 203.000/nL; recebeu alta neurologicamente íntegro após nove dias e permaneceu em remissão aos seis meses.

O Caso 2 envolveu uma mulher de 61 anos que se apresentou com duas semanas de mal-estar, seguido de fala arrastada aguda e confusão mental. A pontuação PLASMIC inicial de 5 indicava risco intermediário para PTT. De forma crítica, as convicções religiosas ou pessoais da paciente levaram sua família a recusar, inicialmente, hemoderivados. A tomada de decisão compartilhada resultou em um curso de três dias de metilprednisolona IV 1000 mg em monoterapia. Houve melhora modesta do estado mental, mas hemoglobina e plaquetas praticamente não se alteraram. A família então consentiu com a TPE; cinco sessões com 12 unidades de plasma fresco congelado foram realizadas. As plaquetas normalizaram brevemente e ela recebeu alta — mas apresentou recaída em poucos dias. Na readmissão, recebeu mais cinco sessões de plasmaférese e duas doses de rituximab, alcançando recuperação plaquetária sustentada no sexto dia de sua segunda internação. O tempo entre o início dos sintomas e o tratamento definitivo excedeu duas semanas.

A fisiopatologia tem como centro a deficiência de ADAMTS13. Essa metaloprotease normalmente cliva multímeros de fator de von Willebrand de tamanho ultra-grande; sem ela, os multímeros se acumulam nos pequenos vasos, recrutam plaquetas para microtrombos e destroem mecanicamente as hemácias — causando MAHA. A inibição de ADAMTS13 mediada por autoanticorpos impulsiona a grande maioria dos casos de PTT adquirida, razão pela qual a imunossupressão com rituximab (que depleta linfócitos B e, consequentemente, a produção de anticorpos) é uma pedra angular do tratamento dos casos refratários. Os autores também observam que o caplacizumabe — um nanoanticorpo que bloqueia o domínio A1 do vWF responsável pela ligação plaquetária — não foi utilizado em nenhum dos casos, embora os dados dos estudos TITAN e HERCULES sustentem sua capacidade de reduzir a mortalidade e o risco de recaída.

Os desfechos comparativos são instrutivos: o tratamento precoce e aderente ao protocolo (TPE associada a corticosteroides e rituximab) produziu recuperação completa em nove dias no Caso 1, enquanto um esquema tardio e inicialmente incompleto no Caso 2 levou à recaída, a uma segunda hospitalização e a tratamento em andamento no seguimento. Um estudo publicado citado neste relato atribui 27,8% das mortes por PTT ao atraso diagnóstico inicial — uma estatística sombria que esses casos ilustram de forma vívida.