Três combinações de comprimidos para pressão arterial são comparadas diretamente em estudo internacional

A hipertensão arterial é um dos principais fatores modificáveis de infarto, acidente vascular cerebral (AVC) e lesão renal ao longo do envelhecimento. As diretrizes atuais recomendam iniciar o tratamento com uma combinação em dose baixa, em um único comprimido, de duas classes de medicamentos. Esses comprimidos melhoram a eficácia e a adesão e reduzem a inércia terapêutica, a tendência de adiar a intensificação do tratamento, sem prejudicar a tolerabilidade. Ainda assim, são escassas as comparações diretas randomizadas entre diferentes combinações duplas. Esta análise comparou três combinações formadas por um bloqueador do receptor de angiotensina (telmisartan), um bloqueador dos canais de cálcio (amlodipine) e um diurético tiazídico-símile (indapamida).

O trabalho foi uma análise secundária do estudo GMRx2 (NCT04518293), realizado em sete países. Todos os participantes concluíram primeiro um período de run-in simples-cego de 4 semanas com terapia tripla em dose baixa (telmisartan 20 mg, amlodipine 2.5 mg, indapamida 1.25 mg). Um total de 834 participantes com pressão arterial sistólica de 110 a 154 mm Hg foi então randomizado para telmisartan-indapamida (TI), telmisartan-amlodipine (TA) ou amlodipine-indapamida (AI), nas mesmas doses. As doses foram dobradas na semana 6, salvo contraindicação. Os participantes tinham em média 59 anos, 52% eram mulheres e haviam usado, em média, cerca de 1,6 medicamento anti-hipertensivo antes do estudo. A adesão foi de 97%, e 95% completaram o acompanhamento.

O desfecho primário foi a variação da pressão arterial sistólica domiciliar até a semana 12, analisada por modelagem linear hierárquica que levou em conta o agrupamento por paciente e por centro. Na semana 12, a pressão sistólica domiciliar média foi de 127 mm Hg (IC de 95%, 126–128) com TI, 130 mm Hg (129–131) com TA e 129 mm Hg (128–130) com AI. A TI reduziu a pressão 3,1 mm Hg a mais que a TA (IC de 95%, −4,4 a −1,8; P<0,001) e 2,1 mm Hg a mais que a AI (−3,4 a −0,7; P=0,003). Os resultados diastólicos foram semelhantes, e a diferença foi consistente entre os níveis de dose e já era evidente na semana 6.

As taxas de controle seguiram o mesmo padrão. A pressão arterial domiciliar abaixo de 130/80 mm Hg foi alcançada por 44% com TI, 39% com TA e 33% com AI. No consultório, o controle abaixo de 130/80 foi de 28%, 23% e 21%, e o controle abaixo de 140/90 foi de 61%, 61% e 53%. A vantagem da TI foi menos evidente nas medições de consultório, que os autores descrevem como menos precisas que as medições domiciliares.

Todos os regimes foram bem tolerados. As retiradas por eventos adversos foram de 1,4% (TI), 1,1% (TA) e 1,4% (AI), e os eventos adversos graves foram infrequentes. Os perfis de efeitos colaterais, no entanto, diferiram. A hipotensão sintomática ocorreu em 4,0%, 1,8% e 1,4% dos participantes, respectivamente. A hipocalemia (potássio abaixo de 3,5 mmol/L) ocorreu em 4,7% com TI, 0% com TA e 12,7% com AI. A função renal e as variações da pressão arterial ortostática não diferiram de forma significativa entre os grupos.

Os autores ressaltam que as diferenças são modestas. Com base em metanálises anteriores, elas corresponderiam a diferenças de aproximadamente 4% a 6% no risco cardiovascular, pequenas para um indivíduo, mas potencialmente relevantes em nível populacional. A redução global da pressão arterial depende principalmente do número de classes de medicamentos, e a terapia tripla reduz cerca de 5 mm Hg a mais que a terapia dupla. Por se tratar de uma análise secundária, não pré-especificada nem dimensionada para comparações entre combinações duplas, e por ter usado doses limitadas após um run-in que pode ter favorecido pacientes tolerantes à combinação, os autores concluem que todas as principais combinações duplas continuam clinicamente apropriadas.