Stenting para Estenose da Artéria Vertebral Não Apresenta Benefício Claro em Relação ao Tratamento Medicamentoso Isolado

A estenose da artéria vertebral (EAV) — estreitamento das artérias que irrigam a região posterior do cérebro — é uma causa significativa e subestimada de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. Pacientes que já sofreram um ataque isquêmico transitório (AIT) ou AVC não incapacitante atribuível à EAV enfrentam risco substancial de recorrência. Embora o tratamento clínico (terapia antiplaquetária, estatinas, controle da pressão arterial e modificações do estilo de vida) seja o padrão estabelecido, abordagens endovasculares — incluindo angioplastia com balão e implante de stent — têm sido utilizadas na expectativa de restaurar mecanicamente o fluxo sanguíneo e reduzir as recorrências. Se essa estratégia invasiva realmente melhora os desfechos em comparação com a terapia clínica otimizada isoladamente permanecia incerto — questão central que esta revisão Cochrane se propôs a responder.

A equipe de revisão pesquisou MEDLINE, Embase, BIOSIS, índices do Web of Science, múltiplas bases de dados chinesas, ClinicalTrials.gov e a Plataforma de Registros Internacionais de Ensaios Clínicos da OMS até 9 de dezembro de 2025. Os estudos elegíveis eram ensaios clínicos randomizados (ECRs) comparando terapia endovascular (ET) associada ao tratamento clínico (MT) versus MT isolado em adultos com 18 anos ou mais portadores de EAV sintomática. Quatro ECRs multicêntricos atenderam aos critérios de inclusão: VAST, VIST, SAMMPRIS e um ensaio adicional, totalizando 429 participantes (231 no grupo ET+MT e 198 no grupo MT isolado), com média de idade de 63,4 anos. As modalidades endovasculares incluíram angioplastia isolada, implante de stent montado em balão e colocação de stent autoexpansível.

Para o desfecho primário de curto prazo — morte ou AVC em até 30 dias após a randomização —, a razão de risco (RR) agrupada foi de 2,02 (IC 95% 0,73 a 5,55; 4 estudos, 429 participantes), sugerindo uma taxa de eventos numericamente maior no grupo ET+MT, porém com intervalos de confiança amplos que impedem uma conclusão definitiva. Para o desfecho de longo prazo — AVC fatal ou não fatal no território da artéria vertebral tratada (dos 30 dias após a randomização até o fim do seguimento) —, o RR foi de 0,54 (IC 95% 0,29 a 1,01), indicando possível benefício, mas novamente ficando aquém da significância estatística. O AVC global (isquêmico ou hemorrágico) durante todo o seguimento apresentou RR de 0,76 (IC 95% 0,46 a 1,26), e a mortalidade por todas as causas, RR de 0,83 (IC 95% 0,41 a 1,66). Para AVC ou AIT durante o seguimento, com base em dois estudos e 234 participantes, o RR foi de 0,65 (IC 95% 0,39 a 1,06). Nenhum desses resultados atingiu significância estatística convencional.

De forma relevante, nenhum estudo incluído reportou dados sobre reestenose (re-estreitamento ≥50% da artéria tratada) ou bom desfecho funcional — dois endpoints clinicamente importantes que permanecem não caracterizados nessa literatura. A avaliação do risco de viés pela ferramenta Cochrane RoB 1 identificou alto viés de performance em todos os quatro ensaios, pois o mascaramento de participantes e clínicos quanto à alocação do tratamento não era viável. Três dos quatro ensaios (VAST, VIST, SAMMPRIS) foram interrompidos precocemente, o que tipicamente infla os efeitos aparentes do tratamento e reduz a confiabilidade dos resultados. A avaliação pelo GRADE classificou todos os desfechos como evidência de baixa certeza.

As implicações clínicas são preocupantes, mas importantes. Apesar do uso disseminado do implante de stent em artéria vertebral em alguns centros, esta revisão não encontra evidência de alta qualidade que sustente sua superioridade sobre a terapia clínica otimizada. Os intervalos de confiança são suficientemente amplos para serem compatíveis tanto com benefício modesto quanto com dano modesto decorrente da intervenção endovascular. Os médicos devem agir com cautela antes de recomendar o implante de stent fora do contexto de ensaios clínicos, especialmente considerando os riscos procedimentais observados na janela de 30 dias. Os autores recomendam a realização de ECRs maiores, com poder estatístico adequado, que estratifiquem por localização da estenose (extracraniana versus intracraniana), gravidade e técnica empregada, com seguimento mais prolongado e relato padronizado de desfechos, incluindo reestenose e estado funcional.