Inibidores de SGLT2 Reduzem Risco de Morte e Insuficiência Cardíaca Mesmo em Pacientes Acima de 80 Anos

A insuficiência cardíaca em pacientes com mais de 80 anos representa um desafio clínico crescente, agravado por fragilidade, desnutrição, baixo peso corporal e múltiplas comorbidades que frequentemente excluem essa população dos grandes ensaios clínicos randomizados. Embora os inibidores de SGLT2, como dapagliflozin e empagliflozin, tenham transformado o manejo da insuficiência cardíaca em coortes mais jovens e saudáveis, seu perfil de risco-benefício em pacientes idosos muito frágeis, fragilizados ou desnutridos do mundo real permanecia mal caracterizado. Este estudo retrospectivo japonês de centro único foi desenvolvido especificamente para preencher essa lacuna, investigando se os inibidores de SGLT2 continuam eficazes e seguros em todo o espectro de octogenários hospitalizados por insuficiência cardíaca.

O estudo incluiu 1.559 pacientes com mais de 80 anos hospitalizados por insuficiência cardíaca no Kokura Memorial Hospital entre janeiro de 2018 e março de 2023, excluindo os 179 que foram a óbito durante a internação índice. Destes, 233 receberam prescrição de um inibidor de SGLT2 (80,7% com início durante a internação índice e 19,3% já em uso do medicamento) e 1.326 não receberam. As diferenças basais foram marcantes: o grupo SGLT2i era em média mais jovem, apresentava melhor função renal (eGFR mais elevado), menores escores na escala clínica de fragilidade, GNRI (índice de risco nutricional geriátrico) mais alto, melhores níveis de albumina, maior LVEF e maiores taxas de uso de inibidores do SRAA e antagonistas do receptor mineralocorticoide. O grupo sem SGLT2i apresentava maior uso de diuréticos de alça, refletindo congestão mais avançada e maior deterioração clínica.

O desfecho primário composto — morte por qualquer causa ou hospitalização por insuficiência cardíaca em até um ano após a alta — ocorreu em 31,6% do grupo SGLT2i versus 47,3% do grupo sem SGLT2i (P<0,01). Após regressão de Cox multivariável com ajuste para idade, sexo, CFS, GNRI, eGFR e uso de terapia medicamentosa quádrupla orientada por diretrizes, os inibidores de SGLT2 reduziram de forma independente a mortalidade por todas as causas em 42% (HR ajustado 0,58; IC 95% 0,39–0,87; P<0,01) e a re-hospitalização por insuficiência cardíaca em 31% (HR ajustado 0,69; IC 95% 0,52–0,91; P<0,01). Essas magnitudes de efeito são comparáveis às observadas nos grandes ensaios DAPA-HF e EMPEROR-Reduced, que incluíram populações muito mais jovens e saudáveis.

O desfecho secundário de segurança composto — hospitalização por acidente vascular cerebral isquêmico, infecção do trato urinário ou desidratação — não foi significativamente aumentado no grupo SGLT2i (HR ajustado 0,80; IC 95% 0,49–1,29; P=0,36). Esse resultado é particularmente tranquilizador, considerando as preocupações clínicas de longa data sobre risco de desidratação e infecção em pacientes idosos frágeis em uso de diuréticos osmóticos. As análises de subgrupo por estratos do CFS (baixo 1–3, intermediário 4–6, alto 7–9), idade abaixo ou acima de 90 anos, quartil de IMC, categoria de LVEF, status de diabetes e quartil de GNRI demonstraram benefício consistente dos inibidores de SGLT2, sem termos de interação significativos — ou seja, pacientes com alta fragilidade e baixo estado nutricional se beneficiaram tanto quanto seus pares mais saudáveis.

O estudo tem implicações importantes para a prática clínica. Médicos frequentemente hesitam em iniciar inibidores de SGLT2 em octogenários com baixo peso corporal, escores elevados de fragilidade ou estado nutricional precário, por receio de agravar a sarcopenia ou precipitar eventos adversos. Esses dados do mundo real fornecem as evidências mais diretas até o momento de que tal hesitação pode estar privando uma população vulnerável de um benefício significativo. As ressalvas incluem o desenho retrospectivo, de centro único e não randomizado do estudo, as diferenças basais expressivas entre os grupos — sugestivas de viés de seleção — e a impossibilidade de capturar todos os eventos ocorridos fora do ambiente hospitalar. Ainda assim, a consistência dos achados em todos os subgrupos fortalece a confiança na conclusão direcional.