Repensando a Aptidão em LLC Além da Idade Cronológica

A leucemia linfocítica crônica (LLC) afeta desproporcionalmente adultos mais velhos, e as decisões de tratamento historicamente dependeram da idade cronológica e da pontuação de comorbidades. Esta revisão narrativa de 2026 desafia esse paradigma, argumentando que o surgimento das terapias-alvo — inibidores de BTK como ibrutinibe e inibidores de BCL-2 como venetoclax — torna os critérios tradicionais de aptidão cada vez mais obsoletos e potencialmente prejudiciais ao cuidado do paciente.

Os autores revisam as principais ferramentas de avaliação de aptidão atualmente utilizadas na LLC: a Escala de Avaliação Cumulativa de Doenças (CIRS), o Índice de Comorbidade de Charlson (CCI), o status de desempenho ECOG e o clearance de creatinina. Cada uma apresenta limitações relevantes. A CIRS é demorada e pouco adequada à prática clínica de rotina. A ECOG carece de granularidade, deixando de capturar declínio cognitivo, déficits nutricionais e vulnerabilidade social. O CCI prevê mortalidade não relacionada à LLC, mas não se correlaciona com desfechos específicos da doença nem com toxicidades ao tratamento. Um limiar de CIRS >6 ou clearance de creatinina <70 mL/min historicamente classificava pacientes como "inaptos" para a quimioterapia intensiva com FCR, mas essa abordagem binária é inadequada para uma era em que os agentes-alvo apresentam bom desempenho mesmo em pacientes com comorbidades significativas.

Dados de estudos pivotais corroboram essa evolução. Uma análise agrupada dos estudos CLL13 e CLL14 encontrou taxas de sobrevida livre de progressão (PFS) em 3 anos de 86,4% em pacientes inaptos versus 87,5% em pacientes aptos que receberam venetoclax mais obinutuzumabe (HR 1,12, p=0,63), demonstrando eficácia comparável independentemente da classificação de aptidão. No entanto, as populações do mundo real frequentemente incluem pacientes mais frágeis do que aqueles recrutados nos ensaios clínicos, evidenciando a necessidade de melhores ferramentas de estratificação.

A revisão introduz a idade biológica como um constructo mais significativo, englobando biomarcadores fisiológicos, testes funcionais como força de preensão manual e velocidade de marcha, índices de fragilidade e avaliações cognitivas. A fragilidade — caracterizada por fraqueza física, perda de peso e baixo nível de atividade — prediz de forma independente piores desfechos de tratamento e toxicidade mais grave. O comprometimento cognitivo agrava ainda mais a baixa adesão e os desfechos desfavoráveis, mesmo na ausência de comorbidades maiores.

Os autores também extraem lições da leucemia mieloide aguda (LMA), onde a avaliação de aptidão igualmente evoluiu de uma estrutura binária apto/inapto para uma avaliação de aptidão específica ao tratamento. A Avaliação Geriátrica Abrangente (CGA) é destacada como uma ferramenta holística capaz de identificar fragilidades "invisíveis" e prever a descontinuação de medicamentos, embora sua implementação clínica permaneça complexa e requeira validação prospectiva na LLC. A revisão conclui com um apelo pela incorporação de atividade física, estado nutricional e profissionais interdisciplinares — cinesiologistas e nutricionistas — nas vias de cuidado da LLC, enquadrando o condicionamento do paciente como uma intervenção terapêutica ativa.