A maioria dos escores de risco cardiovascular falha com sobreviventes de câncer — nova metanálise revela lacunas críticas
Uma meta-análise com mais de 983.000 sobreviventes de câncer constata que a maioria dos modelos de risco cardiovascular tem desempenho ruim, e apenas um terço apresenta precisão aceitável.
Resumo
Os sobreviventes de câncer estão vivendo mais, mas a doença cardíaca é uma de suas maiores ameaças. Os médicos costumam usar calculadoras de risco padrão, criadas para pessoas que nunca tiveram câncer, e elas deixam de captar os efeitos da quimioterapia e da radioterapia. Esta análise reuniu 34 estudos, abrangendo mais de 983.000 sobreviventes, e testou 27 escores de risco. Apenas cerca de um em cada três pares de escore e desfecho previu eventos de forma aceitável. As ferramentas específicas para câncer foram boas em confirmar quem tinha alto risco, mas deixaram passar muitas pessoas que depois desenvolveram insuficiência cardíaca. Os escores funcionaram melhor em sobreviventes de câncer de mama do que em sobreviventes de cânceres hematológicos. A conclusão é que nenhuma calculadora isolada é confiável para todos os sobreviventes, e são necessárias ferramentas adaptadas a cada tipo de câncer e ao histórico de tratamento.
Resumo Detalhado
Mais de 22 milhões de sobreviventes de câncer são esperados até 2035, e a doença cardiovascular está entre as principais causas de adoecimento e morte nessa população. As diretrizes de 2022 da ESC e da ASCO recomendam a estratificação de risco basal e a vigilância adaptada ao risco. No entanto, a maioria das calculadoras disponíveis foi desenvolvida em pessoas sem câncer e não incorpora exposições como quimioterapia ou radioterapia. Esta metanálise investigou quais escores realmente funcionam em sobreviventes e para quais desfechos.
Os autores pesquisaram PubMed, Embase, Scopus e Cochrane até 16 de julho de 2025, triaram 5.677 registros e incluíram 34 estudos com 983.438 sobreviventes adultos (idade média de 61,2 anos; 69,8% mulheres). Dos estudos, 79% eram retrospectivos e, em sua maioria, europeus ou americanos. Foram avaliados 27 escores distintos: 18 para a população geral e 9 específicos para câncer. Os desfechos foram eventos vasculares, disfunção cardíaca relacionada ao tratamento do câncer (CTRCD)/insuficiência cardíaca, arritmias e eventos compostos. A discriminação foi agrupada com modelos de efeitos aleatórios (Sidik–Jonkman, Hartung–Knapp), e o viés foi avaliado com o PROBAST.
Apenas cerca de um terço das avaliações modelo-desfecho atingiu uma AUC de 0,70 ou mais. Entre os escores gerais, SCORE, Framingham (baseado em lipídios), QRISK3 e CORE tiveram desempenho aceitável para eventos vasculares. ARIC-HF, FRESCO e PCP-HF o tiveram para CTRCD/insuficiência cardíaca, e HARMS2-AF e CHARGE-AF para arritmia. Para eventos compostos, apenas o escore CVD da Nova Zelândia se qualificou (AUC 0,70; IC 95% 0,69–0,71). Entre os escores específicos para câncer, nenhum atingiu 0,70 para eventos vasculares ou CTRCD/insuficiência cardíaca. O escore italiano de fibrilação atrial (FA) atingiu esse patamar para arritmia, e o CHyLL e o Abdel–Qadir para desfechos compostos.
Os resultados de classificação mostraram trocas acentuadas. O HFA-ICOS para CTRCD/insuficiência cardíaca (sete estudos, 3.931 pacientes) teve sensibilidade agrupada de 19,3%, mas especificidade de 94,2%. O Ezaz ≥4 (quatro estudos, 1.731 pacientes) teve sensibilidade de 12,2% e especificidade de 88,0%. Esses escores podem ajudar a confirmar a presença de risco, mas não a excluí-lo. O SCORE ≥5% teve sensibilidade de 54,2% e especificidade de 81,9% para eventos vasculares, enquanto o QRISK3 ≥10% alcançou sensibilidade de 84,3%, mas especificidade de apenas 47,9%. O CHA2DS2-VASc ≥2 identificou 79,3% das arritmias, com especificidade de 50,4%.
O desempenho variou conforme o tipo de câncer. Em coortes de câncer de mama, 8 de 19 modelos (42%) mostraram discriminação aceitável. O escore CVD da Nova Zelândia atingiu AUC de 0,73 (0,71–0,75), embora a AUC agrupada do Abdel–Qadir, também de 0,73, tenha apresentado um intervalo muito amplo (0,46–1,00; I2 94,9%). Nas neoplasias hematológicas, apenas 4 de 20 modelos (20%) se qualificaram, e a estimativa agrupada do SCORE para eventos vasculares (0,74; IC 95% 0,53–0,95; I2 90%) foi altamente incerta. Isso aponta para uma transportabilidade limitada entre populações com diferentes tipos de câncer.
A mensagem prática é que a escolha do modelo deve corresponder ao desfecho e ao tipo de câncer. Idade, pressão arterial, diabetes e tabagismo foram os preditores mais comuns, e grande parte deles é modificável. Entre as ressalvas estão os delineamentos predominantemente retrospectivos, o pequeno número de estudos por escore, os intervalos de confiança amplos, os pontos de corte não comparáveis e alguns erros-padrão imputados. Os autores defendem modelos que considerem as exposições do tratamento, validados externamente e adaptados a populações específicas de câncer.
Principais Descobertas
- 34 studies and 983,438 adult cancer survivors were pooled, covering 27 unique risk scores (18 general-population, 9 cancer-specific)
- Only about one-third of model–outcome evaluations reached acceptable-to-good discrimination (AUC ≥0.70)
- The New Zealand CVD score was the only composite-outcome model with AUC ≥0.70 (0.70; 95% CI 0.69–0.71)
- HFA-ICOS for CTRCD/heart failure (7 studies, 3,931 patients) had 94.2% specificity but only 19.3% sensitivity; Ezaz ≥4 had 88.0% specificity and 12.2% sensitivity
- QRISK3 ≥10% had the highest sensitivity for vascular events (84.3%) but low specificity (47.9%); SCORE ≥5% had 54.2% sensitivity and 81.9% specificity
- 8 of 19 models (42%) showed acceptable discrimination in breast cancer survivors, versus 4 of 20 (20%) in hematologic malignancy survivors
- No cancer-specific score reached AUC ≥0.70 for vascular events or CTRCD/heart failure; 79% of included studies were retrospective
Metodologia
Esta revisão sistemática e metanálise, em conformidade com o PRISMA 2020 (PROSPERO CRD420251054472), pesquisou as bases PubMed, Embase, Scopus e Cochrane até 16 de julho de 2025. Foram incluídos 34 estudos que validaram externamente modelos de risco cardiovascular em adultos sobreviventes de câncer. A discriminação (AUC/índice C) foi agrupada para os escores validados em dois ou mais estudos, por meio de modelos de efeitos aleatórios (estimador de Sidik–Jonkman, ICs de Hartung–Knapp). Modelos bivariados agruparam sensibilidade e especificidade em pontos de corte comparáveis, e o risco de viés foi avaliado com o PROBAST. As análises de subgrupos planejadas abrangeram câncer de mama e neoplasias hematológicas, com análises de sensibilidade e metarregressão sobre tempo de seguimento e idade.
Limitações do Estudo
A maioria dos estudos incluídos era retrospectiva (79%), muitos escores foram validados em apenas um estudo, e várias estimativas agrupadas apresentaram intervalos de confiança muito amplos e alta heterogeneidade (I2 de até ~95%). Os pontos de corte não eram comparáveis entre todos os escores, e alguns erros-padrão precisaram ser imputados. As declarações de conflito de interesses não estavam incluídas no texto fornecido.
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