Fibrose Hepática na MASLD: Como Detectar, Estadiar e Tratar Antes que a Cirrose se Instale

A disfunção metabólica associada à doença hepática esteatótica (MASLD) — termo substituto adotado em 2023 para NAFLD — é atualmente a doença hepática crônica mais prevalente do mundo, afetando mais de 30% dos adultos globalmente. Seu diagnóstico requer esteatose hepática associada a pelo menos um fator de risco cardiometabólico (obesidade, hipertensão, disglicemia ou dislipidemia), excluindo-se o consumo significativo de álcool. Esta abrangente revisão narrativa de 2026, elaborada por uma equipe internacional (Charité Berlin e First Hospital of Jilin University), sintetiza a epidemiologia, a biologia da fibrose, o diagnóstico não invasivo e a farmacoterapia em rápida evolução da fibrose associada à MASLD.

A gravidade da fibrose — e não apenas a esteatose ou mesmo a esteato-hepatite isoladamente — é o principal determinante dos desfechos dos pacientes. Em uma coorte prospectiva de 1.773 adultos com MASLD, a mortalidade por todas as causas atingiu 0,89 por 100 pessoas-ano no estágio F3 e 1,76 por 100 pessoas-ano no estágio F4 (cirrose). Entre os pacientes com MASH, 25–33% apresentam progressão da fibrose e 5–15% evoluem para cirrose ao longo do tempo; 2–5% desenvolvem, em última instância, carcinoma hepatocelular (CHC). É importante destacar que o CHC relacionado à MASLD surge cada vez mais em fígados não cirróticos, o que justifica a vigilância em pacientes de alto risco com fibrose moderada a avançada. A doença cardiovascular continua sendo a principal causa de morte na MASLD não cirrótica, ressaltando a necessidade de um manejo holístico do risco cardiometabólico.

Um algoritmo estruturado e escalonado de testes não invasivos (NIT) é central nesta revisão. O FIB-4 (utilizando idade, AST, ALT e plaquetas) é o exame de triagem de primeira linha preferencial; pontuações acima de 1,3 (ou 2,0 em maiores de 65 anos) indicam avaliação secundária com o teste ELF ou elastografia. A elastografia transitória controlada por vibração (VCTE/FibroScan) é a ferramenta de segunda linha preferencial para confirmar fibrose avançada, enquanto a elastografia por ressonância magnética oferece a maior acurácia em contextos especializados. Biomarcadores de nova geração — PRO-C3, o escore ADAPT (atingindo 92,5% de acurácia diagnóstica em uso seriado) e índices baseados em metabolômica como o escore MASEF — são posicionados como ferramentas de uso clínico iminente ou investigacional, com potencial para capturar melhor a fibrogênese ativa.

O panorama da farmacoterapia foi transformado após a aprovação pela FDA do resmetirom (um agonista do receptor β do hormônio tireoidiano) para MASH com fibrose significativa. A revisão organiza os agentes terapêuticos por mecanismo: (1) agentes baseados em incretinas — agonistas do receptor de GLP-1 (semaglutida), agonistas duplos GLP-1/GIP (tirzepatida) e agonistas triplos GLP-1/GIP/glucagon — atuam sobre o estresse metabólico e promovem perda de peso; (2) moduladores metabólicos direcionados ao hepatócito, incluindo agonistas do receptor THR-β, inibidores da ácido graxo sintase (FASN) e inibidores da acetil-CoA carboxilase (ACC), que têm como alvo a lipogênese de novo; (3) terapias da via dos ácidos biliares por meio de agonistas de FXR (ácido obeticólico, tropifexor), que modulam inflamação e fibrogênese; (4) análogos de FGF21 (pegbelfermin, efruxifermin) e agonistas de PPAR (lanifibranor), que atuam como reguladores metabólico-fibróticos pleiotrópicos. Regimes combinados que associam agentes com mecanismos complementares são identificados como a fronteira mais promissora. A estratificação do risco genético (por exemplo, variantes de *PNPLA3*, *TM6SF2*) e as terapias oligonucleotídicas direcionadas ao hepatócito (siRNA, ASO) representam abordagens emergentes de medicina de precisão.

A revisão reconhece que os desfechos histológicos substitutos (resolução da MASH sem piora da fibrose; melhora da fibrose em ≥1 estágio) continuam sendo a base para aprovação regulatória, com debate em curso sobre se alterações em biomarcadores não invasivos poderão substituí-los em ensaios futuros. A modificação do estilo de vida e a perda de peso corporal sustentada de ≥7–10% permanecem como a base do tratamento para todos os estágios de fibrose. Os autores defendem regimes combinados específicos para cada estágio, orientados pelo mecanismo de ação, e propõem que ensaios futuros integrem estratificação genética e desfechos não invasivos validados para acelerar o desenvolvimento de fármacos e viabilizar a terapia personalizada.