Manejo da Hipertensão Resistente na DRC: Atualização de Tratamento Baseada em Evidências 2025

Hipertensão resistente — definida como PA que permanece acima da meta com três agentes em doses otimizadas, incluindo um diurético — afeta mais de 50% dos pacientes com DRC moderada a avançada e até 75% dos receptores de transplante renal. Essa população enfrenta perda acelerada da função renal e morbidade e mortalidade cardiovascular substancialmente maiores, tornando o controle da PA uma prioridade terapêutica crítica.

Atualizações recentes nas diretrizes, em especial as Diretrizes ESH 2023, estabelecem metas de PA ambulatorial abaixo de 140/90 mmHg para a maioria dos pacientes com DRC, tornando-se mais rigorosas — abaixo de 130/80 mmHg — para aqueles com albuminúria ≥300 mg/g, diabetes, alto risco cardiovascular ou status de transplante. É fundamental destacar que uma PA sistólica abaixo de 120 mmHg é desaconselhada na DRC devido aos riscos de hipoperfusão renal e eventos cardiovasculares adversos. A recomendação anterior do KDIGO 2021 de <120 mmHg, derivada em grande parte do estudo SPRINT, é agora contextualizada por questionamentos metodológicos — o SPRINT utilizou medições automatizadas de PA sem presença do profissional de saúde, produzindo leituras ~6–8 mmHg menores do que as medições convencionais com profissional presente, o que significa que os equivalentes no mundo real provavelmente correspondem a 145 vs. 130 mmHg, e não a 140 vs. 120 mmHg.

O manejo farmacológico segue um algoritmo escalonado estratificado pelo eGFR. O regime tríplice inicial (bloqueador do SRAA + bloqueador dos canais de cálcio + diurético) aplica-se a todos os estágios de DRC, embora as tiazídicas sejam substituídas por diuréticos de alça abaixo de eGFR ~40 ml/min/1,73 m². Para casos resistentes com eGFR ≥30, a espironolactona é o quarto agente de escolha, com base nos dados do estudo PATHWAY-2, embora a adesão no mundo real caia abaixo de 50% em um ano devido a hipercalemia, piora renal e efeitos colaterais hormonais. Para eGFR <30, a clortalidona é recomendada, com respaldo do estudo CLICK, que demonstrou redução de 10,5 mmHg na PAS ambulatorial de 24 horas, ainda que com taxas significativas de elevação de creatinina (45%), hiponatremia (11%) e hiperuricemia (20%). A clonidina oferece controle da PA comparável (~25–28% de taxa de resposta) à espironolactona no estudo ReHOT e é uma alternativa prática quando os ARMs são contraindicados.

Novos agentes nefroprotetores estão remodelando o cenário. Os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) reduzem desfechos renais graves em ~40% tanto em pacientes com DRC diabética quanto não diabética, além de diminuir a PA e o risco de hipercalemia — favorecendo sua integração no manejo da hipertensão resistente a partir de eGFR ≥20 ml/min/1,73 m². A finerenona, um ARM não esteroidal, proporciona reduções significativas na PA ambulatorial (até −11,2 mmHg no estudo ARTS-DN), além de seus benefícios cardiorrrenais já estabelecidos na DRC com diabetes tipo 2. Os agonistas do receptor GLP-1, como a semaglutida, complementam as opções inovadoras com mecanismos anti-hipertensivos mediados tanto pela redução de peso quanto por ações diretas. O aprocitentan, um antagonista dual do receptor de endotelina avaliado no estudo PRECISION, demonstrou reduções sustentadas da PA (até −9,6 mmHg na PAS em subgrupos de DRC de alto risco), mas acarreta risco relevante de retenção de fluidos (chegando a 31,7% com uso prolongado) e custo elevado. A denervação renal representa um recurso adjuvante baseado em dispositivo para casos refratários, e a revascularização pode beneficiar pacientes criteriosamente selecionados com doença renovascular aterosclerótica.

Em conjunto, esses avanços sustentam uma abordagem mais individualizada e baseada em evidências. Os médicos devem equilibrar as metas de PA com os riscos de redução excessiva, selecionar agentes com base no estágio de eGFR e no perfil de comorbidades, e aproveitar as novas classes farmacológicas que abordam simultaneamente a hipertensão, a proteção renal e o risco cardiovascular.