Imunossupressão em baixa dose não supera a terapia padrão em pacientes idosos transplantados de rim

Os idosos representam uma parcela crescente das pessoas em diálise e que recebem transplante renal. Em comparação com receptores mais jovens, eles são mais frágeis e apresentam mais comorbidades. Seus desfechos são determinados menos pela perda do enxerto do que pela morte por doença cardiovascular, câncer e infecção. A imunossenescência também pode reduzir o risco de rejeição. Muitos recebem rins de doadores mais velhos, que podem ser especialmente vulneráveis à toxicidade dos inibidores de calcineurina. Isso levantou a possibilidade de que menos imunossupressão fosse mais benéfica para eles.

O estudo OPTIMIZE testou essa ideia. Foi um ensaio randomizado, multicêntrico, aberto e conduzido por pesquisadores, realizado de julho de 2019 a abril de 2025 em seis centros holandeses e um centro belga. Incluiu 379 receptores de transplante renal de novo com 65 anos ou mais, em dois estratos. O estrato A (198 pacientes) recebeu rins de doadores falecidos com 65 anos ou mais. O estrato B (181 pacientes) recebeu rins de doadores vivos ou de doadores falecidos com menos de 65 anos. Os pacientes foram randomizados 1:1 para TEP ou TMP.

Ambos os grupos receberam indução com basiliximab. O braço TEP (tacrolimus em dose baixa, everolimus, prednisolona) teve níveis-alvo de vale de tacrolimus de 5–7 ng/ml até 3 meses, 2–4 ng/ml de 3 a 6 meses e 1,5–4 ng/ml depois disso, com everolimus a 3–6 µg/L. O braço TMP (tacrolimus em dose padrão, micofenolato de mofetila, prednisolona) teve alvos de 8–12, 6–10 e 5–8 ng/ml. Os níveis medianos dos medicamentos permaneceram dentro das faixas-alvo durante todo o estudo, de modo que a diferença de exposição planejada foi alcançada.

O desfecho primário foi o transplante bem-sucedido em dois anos, definido como estar vivo, com enxerto funcionante e com TFGe acima de um limiar. O limiar foi de 30 ml/min por 1,73 m² no estrato A e de 45 no estrato B. O sucesso ocorreu em 94 pacientes do grupo TEP (50%) e 110 do grupo TMP (57%). A diferença relatada foi de 7% (IC 95% −17 a 3; P = 0,91), portanto o esquema de dose baixa não produziu uma taxa de sucesso maior. Se algo, a estimativa pontual favoreceu a terapia padrão, embora o intervalo inclua ausência de diferença.

Os desfechos secundários também não mostraram vantagem. A sobrevida dos pacientes foi de 89% em ambos os braços (167 vs 171 pacientes; P = 0,95). A sobrevida do enxerto foi de 83% com TEP e 84% com TMP (155 vs 162; P = 0,65). Os pontos-chave também relatam que não houve melhor função renal nem menos infecções com o esquema de dose baixa. Nenhum dos estratos mostrou diferenças significativas em qualquer desfecho. A justificativa veio do estudo TRANSFORM, que usou everolimus com exposição reduzida a inibidores de calcineurina em receptores mais jovens (idade média de 49 anos) e observou menos infecções. Esse benefício não se estendeu a esta população mais velha.

A mensagem clínica é que reduzir o tacrolimus e trocar o micofenolato por everolimus não é claramente melhor em receptores idosos, inclusive naqueles com rins de doadores mais velhos. O TMP em dose padrão continua sendo uma opção inicial razoável. Entre as ressalvas estão o desenho aberto e o fato de que apenas o resumo e a parte inicial da metodologia estavam disponíveis para esta síntese. O estudo foi parcialmente financiado pela Chiesi Farmaceutici, e os resultados se aplicam a uma população selecionada, que excluiu pacientes de alto risco imunológico.