Dieta cetogênica supera dietas mediterrânea e com baixo teor de gordura na saúde hepática e metabólica, com perda de peso equivalente

A obesidade com pré-diabetes e esteatose hepática é um caminho comum para o diabetes tipo 2 e para doenças cardiovasculares, e a perda de peso é a base do tratamento. Responder se a composição de macronutrientes de uma dieta traz benefício além do peso perdido tem sido difícil, porque muitos estudos de dietas sofrem com adesão questionável e perda de peso desigual entre os grupos. Este ensaio da Washington University School of Medicine foi desenhado para eliminar os dois problemas, fornecendo todos os alimentos e igualando a perda de peso em cerca de 10%.

Cinquenta e cinco adultos de 18 a 55 anos, com IMC de 30 a 50, pré-diabetes e teor de triglicerídeos intra-hepáticos de pelo menos 5%, foram randomizados na proporção de 1:1:1, estratificados por sexo, para uma dieta cetogênica com carboidratos muito baixos (4% de carboidratos, 73% de gordura, 23% de proteína), uma dieta mediterrânea (50/35/15) ou uma dieta de base vegetal com teor de gordura muito baixo (70/15/15). Quarenta e dois concluíram o estudo (9 mulheres e 5 homens por grupo; idade média de 43,2 anos, IMC de 38,9). Pratos congelados eram entregues semanalmente, os participantes se reuniam toda semana com um nutricionista, e a adesão registrada superou 95%. Os testes ocorreram após uma perda de peso de 10,1% a 10,4%, aproximadamente entre 4,6 e 5,4 meses, usando clamps hiperinsulinêmicos-euglicêmicos com traçadores isotópicos, ressonância magnética da gordura hepática, medição da lipogênese de novo e coleta seriada de sangue por 24 horas.

A sensibilidade muscular à insulina aumentou cerca de 50% em todos os grupos (P=0,617 para a diferença). A sensibilidade hepática à insulina também aumentou em todos os grupos, mas o aumento foi de duas a três vezes maior com a dieta cetogênica (P<0,001). Os triglicerídeos intra-hepáticos caíram 67% com a dieta cetogênica, contra 45% com as outras duas dietas (P<0,05). A produção basal endógena de glicose e a lipogênese de novo hepática diminuíram mais com a dieta cetogênica, enquanto a lipogênese de novo não mudou com a dieta pobre em gordura. A variação da lipogênese se correlacionou com a exposição à insulina em 24 horas (r=0,725, P<0,001).

Os marcadores glicêmicos seguiram o mesmo padrão. HbA1c, glicemia de jejum, insulina de jejum e HOMA-IR melhoraram mais com a dieta cetogênica. A glicose em 24 horas caiu 20%, contra 8% nos outros dois grupos, e a insulina em 24 horas caiu 74%, contra 44% (mediterrânea) e 27% (pobre em gordura). O pré-diabetes entrou em remissão em 50%, 29% e 7% dos participantes, respectivamente (P<0,05). A função das células beta não mudou. LDL, apolipoproteína B, triglicerídeos em 24 horas e pressão arterial não diferiram entre as dietas, mesmo com a dieta cetogênica fornecendo 23% da energia a partir de gordura saturada. Triglicerídeos de jejum, partículas grandes de VLDL e o índice de resistência à insulina lipoproteico melhoraram mais com a dieta cetogênica. O HDL diminuiu nas outras duas dietas, mas tendeu a aumentar com a dieta cetogênica. PAI-1, TNF-α e 8-isoprostano urinário diminuíram apenas com a dieta cetogênica.

Os perfis de 24 horas sugerem um mecanismo. Com a dieta cetogênica, o glucagon aumentou 52% e a razão glucagon:insulina mais que triplicou, enquanto o glucagon caiu de 32% a 41% nas outras dietas. O beta-hidroxibutirato aumentou mais de 20 vezes, e os ácidos graxos livres permaneceram elevados em vez de serem suprimidos após as refeições. Menores níveis de glicose e insulina, somados a um glucagon mais alto, plausivelmente reduzem a lipogênese e aumentam a oxidação de gordura no fígado. Apesar da maior exposição a ácidos graxos livres, a sensibilidade muscular à insulina ainda melhorou.

Os autores concluem que a composição de macronutrientes importa além das calorias para a saúde metabólica hepática. As ressalvas são importantes. Apenas 42 pessoas concluíram o ensaio, de modo que diferenças menores podem ter passado despercebidas. O estudo não pode dizer se uma restrição de carboidratos menos extrema, sem cetose, funcionaria tão bem, nem se o benefício exige a dieta durante a perda de peso em vez de durante a manutenção. Os participantes eram adultos na pré-menopausa, em sua maioria brancos, e os desfechos eram substitutos metabólicos, não eventos clínicos concretos.