Empagliflozin Desencadeia Lesão Hepática Colestática Rara em Paciente Diabética

Lesão hepática induzida por medicamentos (DILI) é uma reação adversa idiossincrásica e imprevisível que pode se manifestar semanas a meses após o início de um medicamento. Ela varia de elevações assintomáticas de enzimas até insuficiência hepática aguda, sendo diagnosticada pela exclusão de outras causas e pela aplicação de ferramentas estruturadas de causalidade. À medida que os inibidores de SGLT2, como a empagliflozina, são cada vez mais prescritos para diabetes tipo 2 — e agora também para insuficiência cardíaca e doença renal crônica —, compreender seu raro potencial hepatotóxico torna-se clinicamente importante.

Este relato de caso português descreve um homem de 56 anos com diabetes tipo 2 e esquizofrenia crônica, estável em uso de metformina, sitagliptina, clozapina, triexifenidila e diazepam. Empagliflozina 10 mg uma vez ao dia foi adicionada ao seu esquema terapêutico e, 36 dias depois, ele se apresentou com histórico de 2 semanas de náuseas, vômitos, urina escura, fezes claras e icterícia. O exame físico revelou sonolência, desidratação, icterícia e hepatomegalia sem estigmas de doença hepática crônica.

Os achados laboratoriais evidenciaram um padrão bioquímico colestático: ALT 258 U/L, AST 149 U/L, bilirrubina total 17,6 mg/dL, GGT 785 U/L e ALP 366 U/L. Coagulação, albumina e função renal estavam normais. A investigação abrangente — incluindo painéis para hepatites virais (HAV, HBV, HCV, HEV, HIV, CMV, HSV-1/2, EBV), marcadores autoimunes (ANA, AMA, ASMA, anti-LKM) e triagem metabólica — foi inteiramente negativa. A tomografia computadorizada confirmou hepatomegalia e esplenomegalia com colestase intra-hepática, sem obstrução biliar, cálculos ou dilatação ductal. A biópsia hepática percutânea no décimo dia demonstrou lesão colestática aguda moderada com infiltrados inflamatórios portais e reação ductular, consistente com patologia de origem medicamentosa. Os escores RUCAM (6), M&V (15) e Naranjo (7) indicaram, em conjunto, DILI provável por empagliflozina.

A empagliflozina foi prontamente suspensa. O paciente também desenvolveu hiperlipidemia grave — provavelmente secundária ao evento hepático — e pneumonia nosocomial por Pseudomonas aeruginosa, tratada com sucesso com piperacilina-tazobactam. Na alta hospitalar, no trigésimo quarto dia, a bioquímica hepática havia melhorado acentuadamente. Este caso soma-se a um número pequeno, porém crescente, de relatos pós-comercialização que implicam os inibidores de SGLT2 em DILI colestática, incluindo casos semelhantes com dapagliflozina em pacientes cirróticos e empagliflozina em pacientes com NAFLD.

Os mecanismos propostos para a DILI associada aos inibidores de SGLT2 são idiossincrásicos e provavelmente de mediação imune, podendo envolver predisposição genética ligada ao HLA. Não existe antídoto específico; a suspensão do medicamento e os cuidados de suporte continuam sendo o pilar do tratamento. Os médicos que prescrevem empagliflozina — especialmente em pacientes com doença hepática preexistente — devem monitorar os testes de função hepática nas semanas seguintes ao início do tratamento e manter um alto índice de suspeição para DILI caso surjam características colestáticas.