Cirurgia Cardíaca no Período da Tarde Pode Reduzir Lesão Muscular, Mas as Evidências Ainda São Limitadas

A hipótese de que a biologia circadiana influencia os desfechos cirúrgicos ganhou força ao longo da última década. A tolerância do coração à lesão de isquemia-reperfusão — o dano que ocorre quando o fluxo sanguíneo é restaurado após um período de privação, como acontece rotineiramente durante a circulação extracorpórea — parece variar ao longo do ciclo de 24 horas. Diversos estudos observacionais e um ensaio randomizado de alto impacto sugeriram que cirurgias cardíacas realizadas à tarde poderiam reduzir a lesão miocárdica e melhorar os desfechos em comparação às cirurgias matutinas. Esta revisão Cochrane foi elaborada para avaliar rigorosamente essa hipótese utilizando exclusivamente evidências de ensaios clínicos randomizados.

A equipe de revisão pesquisou CENTRAL, MEDLINE, Embase e Web of Science Conference Proceedings até 26 de janeiro de 2025, com buscas complementares no ClinicalTrials.gov, no Registro Internacional de Ensaios Clínicos da OMS, verificação de referências e contato direto com os autores. Os estudos elegíveis eram ECRs em adultos submetidos a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea que comparavam explicitamente horários de início cirúrgico tardios versus precoces. Estudos não randomizados e populações pediátricas foram excluídos. Os desfechos críticos foram mortalidade de curto prazo (≤30 dias), mortalidade de longo prazo (>30 dias) e infarto do miocárdio perioperatório. Os desfechos secundários relevantes incluíram lesão miocárdica perioperatória, fibrilação atrial pós-operatória, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, tempo de internação na UTI e hospitalar, e qualidade de vida.

Apesar da amplitude da busca, apenas um ECR atendeu aos critérios de inclusão. Este ensaio francês incluiu 88 adultos submetidos a substituição eletiva de valva aórtica com circulação extracorpórea, randomizados para início cirúrgico matutino ou vespertino. A ferramenta Cochrane Risk of Bias 2 foi aplicada e, como apenas um único estudo foi identificado, nenhuma metanálise foi possível — os resultados foram sintetizados de forma descritiva e a certeza das evidências foi avaliada pela metodologia GRADE.

A descoberta mais notável do único estudo incluído foi uma redução estatisticamente significativa na lesão miocárdica perioperatória no grupo submetido à cirurgia vespertina, medida como liberação cumulativa de troponina ao longo de 72 horas (diferença média de −46 ng/L × 72 h, IC 95% −79 a −13). Trata-se de um sinal biomarcador clinicamente relevante, sugerindo menor dano por isquemia-reperfusão com o horário cirúrgico mais tardio. Contudo, não ocorreram óbitos em nenhum dos grupos (razão de risco não estimável), e não houve diferença estatisticamente significativa em infarto do miocárdio perioperatório (RR 0,29, IC 95% 0,06 a 1,30), fibrilação atrial pós-operatória de início recente (RR 0,75, IC 95% 0,40 a 1,40), fração de ejeção do ventrículo esquerdo abaixo de 45% na alta hospitalar (RR 0,40, IC 95% 0,08 a 1,95), necessidade de suporte inotrópico (RR 0,25, IC 95% 0,03 a 2,15) ou tempo de internação hospitalar (DM 0,00, IC 95% −1,48 a 1,48). Não havia dados disponíveis para tempo de internação na UTI ou qualidade de vida.

As classificações de certeza GRADE para todos os desfechos relatados foram muito baixas, refletindo o único estudo de pequeno porte, a imprecisão das estimativas e a impossibilidade de avaliar a consistência entre ensaios. Os autores concluem que, embora o sinal da troponina seja biologicamente plausível e direcionalmente consistente com a fisiologia circadiana, ele é insuficiente para justificar mudanças nas práticas de agendamento cirúrgico. A revisão evidencia uma lacuna marcante: apesar da substancial literatura mecanicista e observacional sobre efeitos circadianos em cirurgia cardíaca, a base de evidências de ECRs é praticamente inexistente. Ensaios maiores e multicêntricos, com poder estatístico para desfechos clínicos concretos — mortalidade, eventos cardíacos adversos maiores, qualidade de vida — são urgentemente necessários para determinar se o agendamento por horário do dia representa um fator genuinamente modificável nos desfechos da cirurgia cardíaca.