Expertos recomiendan combinar los fármacos GLP-1 con proteína y ejercicio para potenciar la pérdida de peso y ayudar a preservar la masa muscular

Las terapias con GLP-1, como semaglutida y tirzepatida, son ahora fundamentales en la atención de la obesidad y la diabetes tipo 2, pero dos problemas amenazan su valor a largo plazo. Un metaanálisis en red de 22 ensayos aleatorizados (2258 participantes) encontró que aproximadamente el 25% del peso perdido con estos fármacos es masa magra, una disminución comparable a una década o más de envejecimiento. Los efectos secundarios gastrointestinales también son una de las principales razones por las que las personas abandonan el tratamiento. Este comentario analiza cómo la nutrición y el ejercicio pueden abordar ambos problemas.

Los autores se basan en presentaciones del 42.º Simposio Internacional sobre Diabetes y Nutrición. También resumen un consenso Delphi modificado de 15 médicos y nutricionistas expertos, realizado de mayo a septiembre de 2024. El panel revisó la literatura publicada entre enero de 2021 y marzo de 2024 y completó dos rondas de valoración. El consenso requería al menos un 67% de acuerdo (10 de 15 expertos) con una puntuación de 7 o más en una escala de 9 puntos. Las declaraciones resultantes se organizan en siete módulos que siguen el recorrido del control de peso.

Los ensayos principales se realizaron junto con programas estructurados de estilo de vida. En STEP 1, semaglutida produjo una pérdida de peso del 14,9% a las 68 semanas frente al 2,4% con placebo. En SURMOUNT-1, tirzepatida produjo pérdidas del 15,0%, 19,5% y 20,9% con 5, 10 y 15 mg, frente al 3,1% con placebo a las 72 semanas. En STEP 3, que utilizó terapia conductual intensiva y una dieta inicial baja en calorías, semaglutida logró una pérdida del 16,0% frente al 5,7% con placebo. El ensayo S-LiTE (215 adultos) aplicó una dieta muy baja en calorías durante 8 semanas seguida de 52 semanas de tratamiento. En comparación con placebo, la pérdida de peso fue de 4,1 kg con ejercicio, 6,8 kg con liraglutida y 9,5 kg con ambos. La combinación también produjo las mayores reducciones de grasa androide y de hs-CRP.

Tras suspender el tratamiento, los participantes de S-LiTE recuperaron peso, y la recuperación pareció menor en los grupos que incluían ejercicio. La recuperación desde la aleatorización hasta la semana 104 fue de 7,6 kg con placebo, 8,7 kg con liraglutida, 5,4 kg con ejercicio y 3,5 kg con la combinación. Estas cifras de seguimiento proceden de un único ensayo relativamente pequeño y deben interpretarse con cautela. Un año después de suspender el tratamiento, la mediana de actividad de moderada a vigorosa autodeclarada fue de 240 minutos por semana con ejercicio y 225 con la combinación. Fue de 150 con placebo y de solo 30 con liraglutida sola. En diez estudios, los agonistas de GLP-1 y GIP redujeron la ingesta calórica entre un 16% y un 39%. Solo un estudio ofreció asesoramiento dietético y dos contaron con un dietista.

La evidencia sobre la masa magra es heterogénea según el fármaco. Liraglutida produjo pérdida de peso sin una reducción significativa de masa magra, mientras que tirzepatida 15 mg y semaglutida 2,4 mg fueron las menos eficaces para preservarla. Los datos de apoyo sobre proteínas proceden de personas que no tomaban fármacos GLP-1. En el estudio Health ABC (2066 adultos de 70 a 79 años), el quintil con mayor consumo de proteínas (alrededor del 18,2% de la energía) perdió casi un 40% menos de masa magra que el más bajo. En adultos jóvenes con un déficit calórico del 40% y entrenamiento de fuerza, 2,4 g/kg/día de proteína superaron a 1,2 g/kg/día. Comidas espaciadas de manera uniforme con 25–30 g de proteína aumentaron la síntesis de proteína muscular en un 25%. El consenso recomienda un consumo de proteínas superior a 1,2 g/kg/día, distribuido de manera uniforme, además de ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza estructurado.

Se aplican varias salvedades. Se trata de un comentario basado en el consenso de expertos, no de un nuevo ensayo, por lo que no hay estimaciones de efecto combinadas ni valores p. Ningún ensayo ha puesto a prueba directamente prescripciones de proteínas o ejercicio para preservar el músculo en usuarios de GLP-1. Los datos de ingesta dietética suelen proceder de comidas de prueba ad libitum que pueden no reflejar la vida real. S-LiTE evaluó solo liraglutida. Los autores piden investigar cómo estos fármacos modifican los hábitos de alimentación y actividad, mejorar la evaluación de la salud muscular y desarrollar fármacos que limiten la pérdida de masa magra.