Los fármacos para bajar de peso también hacen perder músculo y hueso, y la dieta y el ejercicio podrían ayudar

Los medicamentos basados en incretinas han transformado la atención de la obesidad. La obesidad afecta a unos 650 millones de personas en todo el mundo, y fármacos como liraglutide, semaglutide y tirzepatide logran ahora una pérdida de peso comparable a la de la cirugía bariátrica. Esto plantea una pregunta importante para cualquiera interesado en los años de vida saludable: ¿qué parte del peso perdido es grasa metabólicamente protectora y qué parte es músculo y hueso, que las personas necesitan para conservar fuerza, movilidad e independencia a medida que envejecen?

Esta revisión narrativa, realizada por grupos italianos de endocrinología y medicina del ejercicio, buscó en PubMed de febrero a octubre de 2025, limitándose a artículos en inglés de los últimos diez años. Dos autores evaluaron de forma independiente la elegibilidad. Los trabajos elegibles incluyeron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos aleatorizados, estudios observacionales y guías en adultos con obesidad; se excluyeron los estudios en animales y las poblaciones pediátricas. Los autores organizaron después la evidencia en eficacia de los ensayos, composición corporal, paralelismos con la cirugía bariátrica y estrategias nutricionales, de ejercicio y complementarias.

Los datos de eficacia son llamativos. Liraglutide 3,0 mg produjo una pérdida de 8,4 kg a las 56 semanas, frente a 2,8 kg con placebo. Semaglutide 2,4 mg logró una pérdida del 14,9-17,4 % en el programa STEP y superó a liraglutide en STEP-8 (-15,8 % frente a -6,4 %). Tirzepatide alcanzó -20,9 % a las 72 semanas en SURMOUNT-1, frente a -3,1 % con placebo, y SURMOUNT-5 lo favoreció frente a semaglutide (20,2 % frente a 13,7 %). Los beneficios se extienden a los eventos cardiovasculares, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, la artrosis de rodilla, la apnea del sueño y la MASH.

La composición corporal es la preocupación. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados halló que alrededor del 25 % de la pérdida total de peso correspondía a masa magra. En un subconjunto con DXA de STEP-1, el 40 % de la pérdida (6,92 de 17,32 kg) fue masa magra, es decir, el 13,2 % de la masa magra basal. En un subestudio con DXA de SURMOUNT-1 con 160 participantes, tirzepatide redujo la masa grasa un 33,9 % y la masa magra un 10,9 %, frente a un 8,2 % y un 2,6 % con placebo. En cambio, una cohorte de 94 pacientes con semaglutide en condiciones reales perdió 1,43 kg de masa magra (31 % de la pérdida total). En SEMALEAN, la masa magra disminuyó y luego se estabilizó, mientras que la fuerza de prensión manual mejoró.

El hueso suele pasarse por alto. Liraglutide aumentó un 16 % el marcador de formación ósea P1NP, frente a una caída del 2 % con placebo, mientras que semaglutide 1,0 mg aumentó el marcador de resorción CTX y se asoció con una menor densidad mineral ósea (DMO) en la columna lumbar, la cadera y la tibia. Dado que la pérdida muscular relacionada con la edad promedia entre un 0,37 y un 0,47 % al año, los autores señalan que las pérdidas inducidas por los fármacos podrían equivaler a aproximadamente una década de envejecimiento. Según el resumen, recomiendan dietas hipocalóricas ricas en proteínas y fibra, suplementación con aminoácidos, vitaminas y minerales, y entrenamiento aeróbico, de resistencia y de fuerza supervisado. También señalan fármacos emergentes que preservan el músculo y enfoques dirigidos a la microbiota.

Es preciso tener en cuenta varias salvedades. Se trata de una revisión narrativa sin calificación formal de la calidad, que se basa en una sola base de datos. Muchos datos de composición corporal proceden de subestudios pequeños con DXA, y la DXA no puede distinguir el músculo de otros tejidos magros. Los datos sobre la función muscular son escasos y los resultados de los ensayos sobre la masa magra son inconsistentes. El texto completo disponible termina a mitad de la sección sobre cirugía bariátrica, por lo que la evidencia detallada sobre dieta, suplementos y ejercicio se resume aquí únicamente a partir del resumen.