El rituximab para la esclerosis múltiple se asocia con un riesgo diez veces mayor de enfermedad inflamatoria intestinal

<p>Las terapias anti-CD20, que eliminan los linfocitos B, se encuentran entre los tratamientos más eficaces para la esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR). El rituximab, utilizado fuera de indicación, es ahora el fármaco más común para la EM en Suecia. Los informes poscomercialización y las series de casos han sugerido que los fármacos anti-CD20, incluidos ocrelizumab, ofatumumab y rituximab, podrían desencadenar enfermedad inflamatoria intestinal (EII) de nueva aparición. Faltaban datos poblacionales a gran escala, por lo que los clínicos no podían cuantificar el riesgo al elegir entre terapias.</p>

<p>Investigadores suecos vincularon el registro nacional de EM con registros demográficos y de salud. Identificaron 13 748 episodios de tratamiento en 9251 adultos de 18 a 55 años que iniciaron el tratamiento entre 2011 y 2023: 6481 con rituximab, 2976 con natalizumab, 2767 con dimetilfumarato y 1524 con fingolimod. También construyeron 61 065 episodios equivalentes de población general. Todos contaban con al menos 10 años de historial previo sin sospecha de EII. Para definir la EII se exigían dos registros con códigos de enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa o colitis indeterminada. El seguimiento continuó durante el tratamiento más seis meses.</p>

<p>Hubo 164 eventos de EII: 40 con rituximab, 4 con los tres fármacos comparadores combinados y 120 en la población general. La incidencia bruta fue de 110 por 100 000 personas-año para rituximab (IC del 95 %, 76-147), 13 para los comparadores (3-30) y 41 para la población general (34-48). Tras ajustar por datos demográficos y características de la EM mediante ponderación por probabilidad inversa, el hazard ratio de los fármacos comparadores frente a rituximab fue de 0,10 (IC del 95 %, 0,04-0,22). El hazard ratio de la población general fue de 0,33 (0,23-0,52) tras el ajuste demográfico.</p>

<p>El tipo de enfermedad también difirió. La enfermedad de Crohn representó el 62 % de la EII asociada a rituximab, frente al 29 % en la población general. La mediana de tiempo hasta el diagnóstico fue de 2,9 años con rituximab. Alrededor del 30 % de los pacientes tratados con rituximab que presentaron EII suspendieron el tratamiento justo antes del diagnóstico o en los dos años posteriores. Los episodios con rituximab que desarrollaron EII comenzaron a edades más tempranas y en personas con menor duración de la EM, aunque los autores señalan que los datos eran demasiado escasos para extraer conclusiones firmes sobre factores de riesgo.</p>

<p>En términos absolutos, el riesgo sigue siendo modesto. La incidencia acumulada de EII se mantuvo por debajo del 2 % en todos los grupos a los 10 años. El número necesario para dañar totalmente ajustado fue de 131 a los 5 años (IC del 95 %, 93-228), lo que significa un caso adicional de EII por cada 131 personas tratadas con rituximab en lugar de con un comparador. Los análisis de sensibilidad lo respaldaron: 158 con un enfoque de «alguna vez tratado», 131 con una definición de EII más estricta y 92 al restringir el análisis a los años con mayor solapamiento entre los grupos de tratamiento.</p>

<p>Los autores concluyen que el riesgo de EII debe formar parte de las decisiones terapéuticas, con vigilancia de los síntomas gastrointestinales. Las salvedades son importantes. Solo ocurrieron 4 eventos entre los comparadores, lo que obligó a agruparlos y penalizó la estimación. No se estudiaron otros fármacos anti-CD20, aunque los autores consideran probable un efecto de clase. Los datos específicos de EM faltantes oscilaron entre el 35 % y el 61 %, es posible que exista confusión residual, no se disponía de datos de historias clínicas ni de anatomía patológica y la cohorte era íntegramente sueca. Además, los fármacos comparadores mostraron tasas de EII inferiores a las de la población general, lo que podría deberse al azar.</p>