Replantear cómo diagnosticamos y tratamos la osteoporosis posmenopáusica con zoledronato y anabólicos

Las fracturas osteoporóticas son una carga creciente para la salud pública a medida que las poblaciones viven más años. Después de la menopausia, la caída de los estrógenos acelera el recambio óseo y la pérdida de hueso, y el riesgo de fractura aumenta de forma pronunciada con la edad: en una cohorte de EE. UU., pasó de 8 por 1000 años-paciente entre los 50 y 54 años a 31 por 1000 entre los 80 y 84 años. Esta revisión de Reid y Bolland resume el pensamiento actual sobre el diagnóstico, la estimación del riesgo y el tratamiento.

Los autores sostienen que la definición basada en la DMO (T-score inferior a -2,5) está obsoleta. Alrededor del 80 % de las mujeres posmenopáusicas que sufren una fractura no cumplen ese criterio, y esta discordancia puede reducir la adopción del tratamiento. Sugieren diagnosticar la osteoporosis con la definición cualitativa de 1993, juzgando el aumento de la susceptibilidad a fracturas mediante el riesgo calculado (FRAX, Garvan, Q-Fracture). Señalan que FRAX se ajusta por la mortalidad competitiva y puede subestimar el beneficio a corto plazo en adultos mayores, y apoyan mantener modelos específicos por etnia. Los umbrales de tratamiento sugeridos incluyen un riesgo a 10 años de fractura osteoporótica mayor superior al 10-15 % para los antirresortivos y superior al 20-30 % para los anabólicos.

Las medidas de estilo de vida incluyen evitar el bajo peso (el riesgo de fractura de cadera aumenta bruscamente con un IMC inferior a 20), el ejercicio con carga, no fumar, limitar el alcohol y la prevención de caídas con un enfoque multifacético. La ingesta de calcio tiene poco efecto clínico sobre las fracturas. La mayoría de los grandes ensayos de vitamina D fueron neutros. El beneficio parece limitarse a las personas con 25-hidroxivitamina D por debajo de unos 25-30 nmol/L, en quienes suelen bastar 400-1000 IU/día, mientras que en algunos estudios las dosis superiores a 2000 IU/día se han vinculado con pérdida ósea, caídas y fracturas.

Los bisfosfonatos orales (alendronato, risedronato) reducen la fractura de cadera en alrededor de un 40 %, pero su absorción es de aproximadamente el 1 % y la intolerancia gastrointestinal es frecuente. Los efectos del alendronato persisten más tiempo tras suspenderlo que los del risedronato, lo que respalda las pausas terapéuticas. El zoledronato es el más potente y de acción más prolongada: en un ensayo con 7736 mujeres redujo las fracturas vertebrales un 70 %, las no vertebrales un 25 % y las de cadera un 41 %. En pacientes tras una fractura de cadera redujo las nuevas fracturas clínicas un 35 % y la mortalidad un 28 %. Tras 6 dosis anuales, la DMO descendió menos del 1 % durante 3 años sin el fármaco, y un análisis post hoc sugirió que una sola dosis puede dar beneficio durante unos 3 años. El denosumab previene fracturas, pero exige una administración estricta cada 6 meses y una transición, normalmente a un bisfosfonato, debido a su rápida desaparición del efecto. Los anabólicos del receptor de PTH1 aumentan de forma sustancial la DMO de la columna, pero no está demostrado que prevengan las fracturas de cadera, mientras que el romosozumab, un anticuerpo anti-esclerostina, tiene efectos tanto anabólicos como antirresortivos y una amplia eficacia antifracturaria.

En conjunto, el manejo debe ser de por vida y secuenciado: primero un anabólico en los pacientes de mayor riesgo, y luego antirresortivos. Las secuencias óptimas y los intervalos de dosificación aún requieren ensayos. El texto proporcionado estaba truncado, por lo que las secciones posteriores (datos sobre osteopenia, seguridad de ONJ/AFF, detalles de los anabólicos) no se cubren por completo aquí.