El intercambio de plasma gana tiempo en el envenenamiento mortal por el herbicida paraquat

<p>El paraquat (dicloruro de 1,1'-dimetil-4,4'-bipiridinio) es un herbicida agrícola de bajo costo y amplia disponibilidad, conocido por causar una de las tasas de letalidad más altas entre los venenos comunes: entre el 33 % y el 92 %. El envenenamiento ocurre con mayor frecuencia por ingestión intencional en países en desarrollo, incluida la India. La toxicidad del herbicida deriva de su capacidad para generar especies reactivas de oxígeno mediante ciclos redox, interrumpir la cadena de transporte de electrones mitocondrial, agotar los antioxidantes y desencadenar la peroxidación lipídica y la apoptosis. Se concentra preferentemente en los órganos de alta perfusión y alto contenido de oxígeno —en particular los pulmones— lo que provoca fibrosis pulmonar irreversible, la principal causa de muerte. Sin antídoto aprobado y con evidencia limitada para cualquier tratamiento único, los clínicos han recurrido a terapias extracorpóreas para acelerar la eliminación de la toxina.</p>

<p>Este reporte de caso describe a una mujer de 29 años con esquizofrenia conocida que ingirió gramashru (dicloruro de paraquat al 24 %) en un presunto acto suicida. El manejo inicial en un hospital local incluyó tierra de Fuller para reducir la absorción gastrointestinal y una sesión de hemodiálisis el día de la ingestión. Fue trasladada el día 4 con un estado en deterioro: saturación de oxígeno del 88 % al aire ambiente, quemaduras mucosas, crepitaciones pulmonares bilaterales y evidencia de laboratorio de lesión renal aguda (creatinina 5,2 mg/dL, urea 172 mg/dL), enzimas hepáticas elevadas (ALT 151, AST 167 IU/L), hiperbilirrubinemia y trombocitopenia. La HRCT de tórax confirmó fibrosis pulmonar con SDRA. La ecocardiografía fue normal, descartando compromiso cardíaco.</p>

<p>En el centro terciario, se realizaron dos sesiones de plasmaféresis terapéutica (TPE) en días alternos utilizando el sistema de aféresis Spectra Optia mediante un catéter femoral de triple lumen. Cada sesión intercambió 1,5 volúmenes de plasma (media de ~1,5 L), reemplazando en su totalidad con plasma fresco congelado del mismo grupo, anticoagulado con citrato ácido de dextrosa y suplementado con calcio intravenoso para prevenir la hipocalcemia relacionada con el citrato. La media de sangre entera procesada por sesión fue de ~6.874 mL y el tiempo medio de duración fue de 140 minutos. La TPE se alternó con sesiones de hemodiálisis. También se administraron infusión de N-acetilcisteína, antibióticos intravenosos y corticosteroides.</p>

<p>Tras las sesiones de TPE y hemodiálisis, la paciente mostró una mejoría significativa: la creatinina descendió a 1,3 mg/dL el día 7 y a 0,5 mg/dL el día 11; la bilirrubina se normalizó el día 7; y las transaminasas hepáticas mostraron una tendencia a la baja a partir del día 7. La paciente fue extubada con éxito y pasó de la ventilación mecánica a la ventilación no invasiva y posteriormente a una mascarilla de no reinhalación. A pesar de esta alentadora evolución, la fibrosis pulmonar continuó progresando en silencio. El día 30, la paciente presentó una desaturación aguda, requirió reintubación y la HRCT repetida demostró una progresión significativa de la fibrosis con consolidación basal. Posteriormente desarrolló insuficiencia respiratoria, sepsis y shock refractario, falleciendo por paro cardíaco a pesar de los esfuerzos plenos de reanimación.</p>

<p>Los autores contextualizan su experiencia dentro de la literatura existente: Kalabalikis et al. reportaron supervivencia parcial en familias con extracción extracorpórea de paraquat; Kuwahara et al. encontraron que la TPE era más efectiva en regímenes combinados; y Hariharan et al. mostraron que 15 de 19 pacientes respondieron a la TPE, con resultados vinculados al momento de su inicio. La TPE para el envenenamiento por paraquat está clasificada como Categoría III de ASFA, Grado 2C, lo que significa que es una intervención opcional con evidencia más débil. El caso refuerza que, si bien la TPE puede reducir significativamente el paraquat circulante y proporcionar una recuperación orgánica temporal, el mecanismo irreversible de concentración pulmonar del paraquat hace que la fibrosis pulmonar frecuentemente progrese de manera inexorable independientemente del aclaramiento sistémico de la toxina. Se enfatiza que el inicio temprano —idealmente dentro de las primeras horas tras la exposición— es esencial para obtener cualquier beneficio significativo.</p>