El intercambio de plasma reduce el riesgo de muerte a 28 días en un 20% en la insuficiencia hepática aguda
Un ensayo aleatorizado encuentra que el intercambio terapéutico de plasma mejora drásticamente la supervivencia a corto plazo en pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica.
Resumen
Un ensayo controlado aleatorizado con 194 pacientes encontró que añadir el intercambio terapéutico de plasma (ITP) al tratamiento médico estándar redujo la mortalidad a 28 días del 63,9 % al 44,3 % en la insuficiencia hepática aguda sobre crónica (IHAC). Esto representa una reducción del riesgo absoluto de casi un 20 %. El ITP también mejoró la resolución de las fallas orgánicas hepáticas y de coagulación, y redujo los niveles de amoniaco al séptimo día. Sin embargo, el beneficio en la supervivencia no se mantuvo a los 90 días, lo que sugiere que el ITP gana tiempo crítico pero puede no modificar la trayectoria de la enfermedad a largo plazo. La inestabilidad hemodinámica fue la principal razón por la que los pacientes no pudieron completar las cinco sesiones. Los hallazgos respaldan el ITP como una terapia puente significativa para pacientes con IHAC que esperan un trasplante de hígado o una recuperación espontánea.
Resumen detallado
<p>La insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF, por sus siglas en inglés) es una de las afecciones más letales en hepatología, con tasas de mortalidad a corto plazo que superan el 50% incluso con la mejor atención disponible. Encontrar terapias que puedan servir de puente a los pacientes hasta el trasplante hepático o la recuperación espontánea es una prioridad clínica urgente.</p>
<p>Este ensayo clínico aleatorizado, abierto y unicéntrico, realizado en el AIIMS de Nueva Delhi, incluyó a 194 adultos de entre 18 y 60 años con ACLF de grados 1 a 3b. Los participantes fueron asignados en proporción 1:1 para recibir únicamente terapia médica estándar (SMT) o SMT combinada con cinco sesiones de plasmaféresis terapéutica (TPE). El criterio de valoración principal fue la mortalidad por cualquier causa a los 28 días.</p>
<p>Los resultados fueron contundentes: la mortalidad a los 28 días fue del 44,3% en el grupo de TPE frente al 63,9% en el grupo de SMT exclusiva, lo que representa una reducción absoluta del riesgo del 19,6%. La TPE también produjo mayores reducciones en los niveles de amoniaco en sangre y tasas significativamente más altas de resolución de las insuficiencias hepática y de la coagulación al séptimo día. Estas mejoras a nivel orgánico explican probablemente el beneficio en la supervivencia observado a corto plazo. Los análisis de subgrupos mostraron efectos consistentes independientemente del grado de ACLF o de la etiología subyacente.</p>
<p>A pesar de estos avances, la mortalidad a los 90 días fue similar entre ambos grupos, lo que plantea interrogantes importantes sobre la durabilidad del efecto. Este patrón sugiere que la TPE estabiliza a los pacientes en la fase aguda, pero no modifica de forma fundamental el curso subyacente de la enfermedad. Solo el 57,7% de los pacientes completó las cinco sesiones de TPE, siendo la inestabilidad hemodinámica la principal barrera. Los efectos adversos más frecuentes incluyeron alteraciones electrolíticas y escalofríos.</p>
<p>Para los clínicos, estos hallazgos posicionan a la TPE como una estrategia de rescate a corto plazo viable para la ACLF, con mayor valor potencial como puente al trasplante. Se necesitan ensayos multicéntricos de mayor envergadura para confirmar la diferencia en la supervivencia a los 90 días e identificar qué subgrupos de pacientes se benefician más.</p>
Hallazgos clave
- TPE reduced 28-day mortality from 63.9% to 44.3%, an absolute risk reduction of 19.6%.
- No significant survival difference between groups was observed at 90 days.
- TPE produced greater ammonia reduction and faster resolution of hepatic and coagulation failure by day 7.
- Hemodynamic instability caused 43.9% of TPE discontinuations; only 57.7% completed all 5 sessions.
- Benefits were consistent across all ACLF grades and underlying etiologies.
Metodología
Ensayo controlado aleatorizado (ECA) unicéntrico y abierto realizado en el AIIMS de Nueva Delhi (febrero de 2022–marzo de 2025), que incluyó a 194 adultos con insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) de grados 1 a 3b, aleatorizados en proporción 1:1 a tratamiento médico estándar (SMT) más 5 sesiones de TPE, o SMT solo. El desenlace primario fue la mortalidad por todas las causas a los 28 días; los desenlaces secundarios incluyeron la mortalidad a los 90 días, la resolución del fallo orgánico y los eventos adversos.
Limitaciones del estudio
El diseño unicéntrico limita la generalización de los resultados, y el carácter abierto del estudio introduce un posible sesgo de desempeño. La ausencia de beneficio en la supervivencia a 90 días plantea interrogantes sobre la eficacia a largo plazo, y menos del 60% de los pacientes completaron todas las sesiones de TPE planificadas, lo que podría subestimar el verdadero tamaño del efecto.
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