Por qué la tos ferina sigue reapareciendo a pesar de la vacunación generalizada

La tos ferina es una enfermedad respiratoria prevenible mediante vacunación que puede poner en peligro la vida de los lactantes, pero persiste con epidemias cada 3-5 años y con aumentos notables en 2012-2016 y después de la COVID-19. En la UE/EEE en 2023, el 52 % de los casos notificados correspondió a adultos, que a menudo no son diagnosticados y actúan como reservorio para los lactantes vulnerables. Comprender las razones inmunitarias de esta persistencia es importante para los médicos, los responsables de políticas públicas y los desarrolladores de vacunas.

Esta revisión narrativa surge de las discusiones de la reunión de la Global Pertussis Initiative celebrada en Estambul en abril de 2025. Sintetiza datos obtenidos principalmente en ratones y babuinos, junto con una evidencia creciente en humanos, sobre las respuestas innatas, de linfocitos B y de linfocitos T ante la infección y la vacunación, y sobre cómo la evolución bacteriana debilita el control de la enfermedad.

Los autores identifican cinco factores de la endemicidad: contagiosidad extrema, inmunidad que decae, adaptación del patógeno, protección mucosa limitada y transmisión asintomática. La inmunidad natural es variable y puede durar hasta unos 20 años, mientras que la inmunidad vacunal suele decaer en 3-10 años. La infección genera IgG1 e IgA nasal, pero la IgG aparece tarde y los linfocitos T son más importantes para la eliminación del patógeno. Las células CD4+ Th1 (IFN-γ) y Th17 (IL-17), incluidas las células de memoria residentes en tejido de los pulmones y la nariz, impulsan la eliminación y protegen frente a la colonización nasal. En babuinos, la infección previene la colonización y la transmisión, mientras que la vacunación con aP no lo hace. Las vacunas aP favorecen respuestas Th2 y más IgG4 tras los refuerzos, mientras que las vacunas wP inducen respuestas Th1/Th17, una activación innata más intensa y una mayor diversidad de anticuerpos. El tipo de primovacunación y la exposición subclínica posterior (inmunidad híbrida) condicionan las respuestas a los refuerzos. B. pertussis también evade la inmunidad mediante toxinas, factores de evasión del complemento, linfocitos T reguladores y supervivencia intracelular en macrófagos. Las cepas en evolución muestran cambios en los alelos ptxP, ptxA y prn, mayor producción de toxina pertúsica, variantes deficientes en pertactina y resistencia a macrólidos asociada a mutaciones en el ARNr 23S. La "deuda de inmunidad" pospandémica, la menor inmunización y la mejora de la vigilancia también pueden contribuir.

Implicaciones: las vacunas actuales siguen siendo esenciales, en particular la inmunización materna, que reduce notablemente la enfermedad en los lactantes; el leve amortiguamiento de anticuerpos en los lactantes de madres vacunadas tiene una relevancia clínica incierta. Las vacunas futuras deberían inducir respuestas Th1/Th17 duraderas, mucosas y de memoria residente en tejido, idealmente reduciendo la transmisión, junto con una vigilancia sostenida de los cambios antigénicos y de la resistencia a antibióticos.

Salvedades: se trata de una revisión narrativa derivada de una reunión de expertos, no de un análisis sistemático. Gran parte de la evidencia mecanicista procede de modelos animales, y el texto proporcionado está truncado antes de las secciones posteriores sobre la evolución de las cepas y el desarrollo de vacunas.