Por qué algunos antibióticos aumentan más que otros el riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal

Los antibióticos se encuentran entre los fármacos más recetados, pero alteran el microbioma intestinal, la comunidad de bacterias que ayuda a entrenar el sistema inmunitario y a mantener la barrera intestinal. Esta revisión narrativa se pregunta si las distintas clases de antibióticos conllevan riesgos diferentes de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), una afección de por vida que incluye la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). Sintetiza estudios epidemiológicos, mecanísticos y clínicos.

La evidencia más sólida proviene de grandes estudios poblacionales. Una cohorte nacional danesa de más de seis millones de personas (Faye et al., 2023) halló que la incidencia de EII era mayor tras la exposición a antibióticos en todos los grupos de edad: las razones de tasas de incidencia (IRR) fueron 1,28 para las edades de 10 a 40 años, 1,48 para las de 40 a 60 años y 1,47 para los mayores de 60 años. Cada ciclo adicional aumentaba el riesgo en torno a un 11-15 %. Cinco o más ciclos produjeron IRR de 1,69, 2,12 y 1,95 en los tres grupos de edad. El riesgo alcanzó su punto máximo entre uno y dos años después de la exposición y luego disminuyó.

La clase importa. Un metaanálisis de 2025 informó de razones de probabilidades (OR) de aproximadamente 1,70 para el metronidazol y 1,56 para las fluoroquinolonas. En la cohorte danesa, los nitroimidazoles tuvieron una IRR de 1,61 (IC del 95 %: 1,41-1,83). Los macrólidos mostraron un riesgo intermedio, con una IRR de 1,31 en personas de 40 años o más y un OR agrupado de 1,231 en un metaanálisis anterior. La nitrofurantoína, que tiene poco impacto intestinal, pareció neutra. Los agentes de amplio espectro también tuvieron razones de tasas a corto plazo más altas que los de espectro estrecho, y las formulaciones orales se asociaron con brotes, mientras que las inyectables no.

La edad modifica el panorama. La exposición en las primeras etapas de la vida parece especialmente relevante. Los niños que reciben antibióticos tienen aproximadamente 1,4-1,6 veces más riesgo posterior de EC, y un estudio encontró que el 58 % de los pacientes pediátricos con EII había recibido antibióticos durante el primer año de vida, frente al 39 % de los controles. Las estimaciones específicas en niños para el metronidazol (OR 5,01 para EC) y las fluoroquinolonas (HR 3,70 para EC) fueron aún más altas. Los autores concluyen que la edad influye en la magnitud del riesgo, más que en su existencia.

Desde el punto de vista mecanístico, los antibióticos reducen los comensales anaerobios como Faecalibacterium, Roseburia y Bifidobacterium. Esto disminuye la producción de ácidos grasos de cadena corta y debilita la barrera epitelial y la señalización de los linfocitos T reguladores. También permite que las Enterobacteriaceae proliferen y enriquece los genes de resistencia a antibióticos. Tras el metronidazol, Bifidobacterium y Bacteroides seguían reducidos cuatro semanas después. La revisión propone la gestión prudente de antibióticos, los probióticos, prebióticos, simbióticos, postbióticos, la dieta y el trasplante de microbiota fecal como formas de limitar o revertir el daño.

La principal salvedad es la causalidad. Las personas en la fase temprana y no diagnosticada de la EII a menudo reciben antibióticos por sus síntomas, lo que puede crear causalidad inversa y confusión por indicación. Excluir las exposiciones de uno a dos años antes del diagnóstico debilitó las asociaciones, pero no las eliminó. La evidencia es observacional, y las estrategias de recuperación se describen como enfoques potenciales, no como medidas preventivas demostradas.