Por qué reducir los carbohidratos podría privar de alimento a los tumores al actuar sobre el lactato, y no solo sobre la glucosa

Las dietas bajas en carbohidratos y cetogénicas se promueven ampliamente entre las personas con cáncer bajo la premisa de que eliminar el azúcar "matará de hambre" a los tumores. Esta revisión, publicada en Medical Principles and Practice, examina esa afirmación de forma crítica y propone un marco más defendible. Se centra en el lactato, el producto final de la degradación de la glucosa, que muchos tumores producen en grandes cantidades incluso cuando hay oxígeno disponible (el fenotipo de Warburg). El autor se pregunta si la restricción de carbohidratos podría reducir el flujo de glucosa a lactato en tumores seleccionados, en lugar de limitarse a privarlos de glucosa.

La revisión comienza abordando la biología del lactato. Según se informa, el lactato de los tumores sólidos puede alcanzar entre 10 y 40 mmol/L, muy por encima del de los tejidos normales. Las células cancerosas hipóxicas exportan lactato mediante el transportador MCT4, mientras que las células mejor oxigenadas y las células del estroma lo importan a través de MCT1 y lo oxidan como combustible. Esta simbiosis metabólica reduce la competencia por la glucosa. El lactato también actúa como señal: inhibe los linfocitos T efectores y las células natural killer, favorece los linfocitos T reguladores y los macrófagos que apoyan al tumor, promueve la angiogénesis y remodela la matriz extracelular. Actúa a través del receptor HCAR1/GPR81 y mediante la lactilación de histonas, una marca epigenética.

La cadena mecanística se plantea deliberadamente como comprobable, no como establecida. Los carbohidratos de la dieta afectan la glucosa y la insulina posprandiales, lo que puede alterar el flujo glucolítico, que a su vez genera lactato. Pero la glucemia, la avidez en la PET con FDG, la señalización de insulina/IGF y el flujo de lactato tumoral no son intercambiables. Los impulsores oncogénicos como PI3K-AKT, MYC y HIF suelen desacoplar la captación tumoral de glucosa del suministro sistémico. Los cuerpos cetónicos tampoco son un combustible selectivo, ya que algunos tumores, incluidos los glioblastomas, pueden oxidarlos. Por lo tanto, la cetosis por sí sola es un mal indicador de los efectos sobre el lactato tumoral.

El autor identifica tres exageraciones habituales. La primera es que todos los cánceres dependen de la glucosa. La segunda es que los efectos de las dietas cetogénicas reflejan los carbohidratos y no la reducción de calorías o la alteración de la ingesta de proteínas, que también modifica el IGF-1. La tercera es que los datos en animales, que emplean dietas extremas y tumores homogéneos, predicen los resultados en humanos. La plausibilidad es mayor en tumores con alta dependencia glucolítica, firmas hipóxicas, alta expresión de LDH o MCT4 y flexibilidad metabólica limitada, siendo los gliomas de alto grado el ejemplo habitual. La radiosensibilización y la combinación con inmunoterapia son biológicamente plausibles, pero han sido probadas de forma incompleta en humanos.

El riesgo para el huésped es una preocupación central. Los pacientes con cáncer ya enfrentan pérdida de peso, sarcopenia, caquexia, náuseas, mucositis y fatiga, y una dieta restrictiva puede empeorar estos problemas y comprometer la tolerancia al tratamiento. La revisión recomienda monitorizar la composición corporal, la función, la ingesta, los retrasos del tratamiento, las reducciones de dosis y las hospitalizaciones, con reglas de rescate y de suspensión definidas de antemano. Los tumores también pueden escapar aumentando la captación de lactato, la oxidación de ácidos grasos o el uso de glutamina. Los enfoques directos, como la inhibición de LDH o de MCT, son más específicos y titulables que la dieta.

La revisión de los ensayos intervencionistas registrados sobre la manipulación calórica y de carbohidratos encontró un campo activo pero incipiente, compuesto por estudios pequeños y heterogéneos, centrados sobre todo en la viabilidad y la seguridad, con pocos criterios de valoración directos sobre el lactato. El autor concluye que la restricción de carbohidratos sigue siendo experimental. Los ensayos futuros deberían seleccionar a los pacientes mediante biomarcadores, medir el flujo de lactato tumoral y los criterios de valoración inmunitarios, y utilizar diseños isocalóricos y con proteínas estandarizadas. Se trata de una revisión narrativa, no de un metaanálisis sistemático.