Tirzepatida y Semaglutida Lideran Todos los Fármacos para Pérdida de Peso en un Metaanálisis de Referencia

La obesidad afecta actualmente a cientos de millones de adultos en todo el mundo, y para 2030 se estima que tres mil millones de personas vivirán con sobrepeso u obesidad. La intervención en el estilo de vida por sí sola rara vez produce una pérdida de peso duradera, ya que el organismo resiste activamente la pérdida de grasa mediante una contrarregulación hormonal y metabólica. Por ello, el apoyo farmacológico se reconoce cada vez más como un componente necesario en el tratamiento de la obesidad; sin embargo, las comparaciones directas entre fármacos siguen siendo escasas, lo que dificulta evaluar la efectividad comparativa. Este metaanálisis fue diseñado para cubrir esa brecha y servir de base para el primer algoritmo de farmacoterapia de la obesidad basado en GRADE de la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad.

Los investigadores realizaron búsquedas en Medline y Embase hasta el 31 de enero de 2025, e identificaron 56 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) controlados con placebo (60 comparaciones) que abarcaban seis medicamentos aprobados para el manejo de la obesidad (OMMs, por sus siglas en inglés): orlistat, liraglutida, naltrexona/bupropión, fentermina/topiramato, semaglutida y tirzepatida. Los 60.307 adultos incluidos (32.598 en el grupo de tratamiento activo y 27.709 en el grupo placebo) tenían un IMC basal medio superior a 30 kg/m². El criterio de valoración principal fue el porcentaje de pérdida de peso corporal total (TBWL%) al final del estudio; los criterios secundarios incluyeron perfiles lipídicos, presión arterial, HbA1c, glucosa en ayuno, morbilidad y mortalidad cardiovascular, salud mental, calidad de vida y remisión de complicaciones relacionadas con la obesidad.

Los seis OMMs produjeron una TBWL% significativamente mayor que el placebo. La tirzepatida encabezó los resultados con una TBWL ajustada por placebo del 16,2% (IC del 95%: 11,2–21,3%), seguida de la semaglutida con un 11,9% (8,1–15,7%), la fentermina/topiramato con un 8,8% (8,2–9,5%), la naltrexona/bupropión con un 4,8% (3,7–5,8%), la liraglutida con un 4,5% (1,0–7,9%) y el orlistat con un 3,1% (0,7–5,5%). Los dos ensayos de comparación directa disponibles confirmaron estas clasificaciones: la liraglutida superó al orlistat en 3,8 puntos porcentuales y la semaglutida superó a la liraglutida en 9,4 puntos porcentuales. La tirzepatida y la semaglutida también mostraron restauración de la normoglucemia, remisión de la diabetes tipo 2 y reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. La semaglutida demostró de forma exclusiva una reducción en los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y en el dolor por osteoartritis de rodilla. La tirzepatida demostró de forma exclusiva la remisión del síndrome de apnea obstructiva del sueño y de la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH).

Las implicaciones clínicas son considerables. La magnitud de la pérdida de peso alcanzada con tirzepatida y semaglutida se aproxima a la que históricamente se ha asociado con la cirugía bariátrica en algunos pacientes, al tiempo que proporciona beneficios específicos para órganos que van más allá de la báscula. Los perfiles divergentes de complicaciones de cada fármaco sugieren que la elección del tratamiento debe individualizarse en función de las comorbilidades predominantes del paciente, y no basarse únicamente en la pérdida de peso; un enfoque que ahora queda formalizado en el algoritmo de la EASO que este análisis de red de metaanálisis (NMA) fue diseñado para respaldar.

Deben tenerse en cuenta advertencias importantes. En el momento de la búsqueda solo existían dos ECA de comparación directa, lo que significa que la mayoría de las estimaciones comparativas se basan en comparaciones indirectas de red que conllevan una incertidumbre adicional. La calidad de los estudios fue heterogénea (el 66% eran doble ciego; el 29% presentaba problemas de notificación relacionados con la aleatorización o el enmascaramiento). Los datos de seguridad a largo plazo más allá de dos años siguen siendo limitados para los agentes más nuevos, y ningún ensayo incluido tenía un IMC basal medio inferior a 30 kg/m², lo que limita la generalización a poblaciones con un IMC más bajo.