La alimentación con restricción horaria podría mejorar la respuesta al tratamiento del mieloma múltiple

El mieloma múltiple (MM) es un cáncer incurable de las células plasmáticas. Recae de forma repetida y las respuestas se acortan con cada línea de tratamiento. Las respuestas más profundas, incluida la negatividad de la enfermedad residual medible (MRD), son clínicamente relevantes, por lo que los investigadores buscan estrategias de apoyo seguras. Este artículo es el protocolo de FASTINA, un ensayo aleatorizado de viabilidad sobre la alimentación con restricción horaria (TRE) durante el tratamiento activo del mieloma. No presenta datos de resultados, solo el fundamento y el diseño.

El fundamento procede principalmente de trabajos preclínicos. La privación de nutrientes reduce la señalización de la insulina y del IGF-1, lo que podría atenuar la actividad de PI3K/AKT y mTOR. También eleva los cuerpos cetónicos y activa la autofagia. Según el concepto de resistencia diferencial al estrés, el ayuno podría proteger los tejidos sanos de la quimioterapia y, al mismo tiempo, hacer más vulnerables a las células tumorales. El ayuno también podría potenciar la actividad de los linfocitos T citotóxicos y reducir los linfocitos T reguladores. Pequeños estudios en tumores sólidos sugieren que el ayuno de corta duración es viable y podría reducir la toxicidad. Sin embargo, el ensayo aleatorizado DIRECT observó que la adherencia disminuyó a lo largo de los ciclos repetidos de quimioterapia y que no mejoró de forma significativa la toxicidad grave ni la respuesta patológica completa en la población por intención de tratar.

FASTINA es un ensayo unicéntrico, abierto y de grupos paralelos que se realiza en el Hospital Universitario de Schleswig-Holstein, Campus Lübeck. Cincuenta y cuatro adultos que inician una nueva línea de tratamiento del MM, ya sea de primera línea o por recaída, serán aleatorizados 1:1, con estratificación según la línea de tratamiento, el IMC (inferior a 25 o igual o superior a 25) y el sexo. El grupo A seguirá un TRE 16:8 durante 12 semanas, además de asesoramiento nutricional. El grupo B recibirá solo el asesoramiento. El TRE no pretende reducir las calorías, y se orienta a los pacientes para que mantengan la ingesta de energía y proteínas. Entre los criterios de exclusión figuran un IMC inferior a 20, caquexia, un trasplante reciente, diabetes insulinodependiente y trastornos de la conducta alimentaria.

Hay dos criterios de valoración principales. El primero es la adherencia, definida como mantener el ayuno de 16 horas en al menos el 80% de los días, con un intervalo de confianza del 95%. El segundo es la respuesta completa y/o la negatividad de la MRD (sensibilidad de 10^-5) en la médula ósea al final del tratamiento, evaluada de forma ciega y considerada una señal exploratoria de eficacia. Los criterios secundarios incluyen otras categorías de respuesta, la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global, el peso, el IMC, el ángulo de fase, la albúmina, la glucosa, las cetonas, la insulina, el IGF-1, los eventos adversos de grado 3 o superior, la calidad de vida según el EORTC QLQ-C30 y el FACIT-Fatigue. El trabajo exploratorio abarca la expresión génica en la médula, la metabolómica, la proteómica y la secuenciación del microbioma.

Las normas de seguridad son explícitas. Una pérdida de peso superior al 5%, el empeoramiento de la puntuación de riesgo nutricional, una hipoglucemia sintomática, una deshidratación grave o una alteración electrolítica desencadenan una revisión y, posiblemente, la ampliación o la suspensión de la ventana de alimentación. La pérdida de más del 10% del peso basal pone fin a la intervención. Un comité independiente de monitorización de datos supervisa la seguridad. El tamaño de la muestra se basa en la precisión, no en la potencia estadística. Veintisiete pacientes con TRE dan un margen aproximado de ±15% para la adherencia. Los análisis siguen el principio de intención de tratar, con regresión logística ajustada por los factores de estratificación. Para pasar a un ensayo de fase II se requiere un reclutamiento de al menos el 80%, una retención de al menos el 85% y una adherencia de al menos el 75%. También se exige que no haya problemas de seguridad inesperados.

Los autores señalan salvedades importantes. La dexametasona en dosis altas puede aumentar el apetito y la glucosa, alterar el metabolismo circadiano y atenuar las reducciones de insulina e IGF-1 inducidas por el ayuno, lo que confundiría cualquier efecto del TRE. La población está deliberadamente bien nutrida, por lo que los resultados no serán aplicables a pacientes frágiles o con caquexia. El reclutamiento es lento, de unos 10 pacientes por año, y se prevé que finalice en diciembre de 2029. En el momento del envío se habían aleatorizado ocho pacientes.