La alimentación con restricción horaria llega por primera vez a los ensayos de tratamiento del mieloma

El mieloma múltiple es un cáncer incurable de las células plasmáticas que sigue un curso con recaídas y remisiones, y los resultados empeoran después de la primera recaída. El tratamiento estándar combina esteroides, fármacos inmunomoduladores, inhibidores del proteasoma, anticuerpos monoclonales, trasplante de células madre y terapia con células CAR-T. Las respuestas más profundas, incluida la negatividad de la enfermedad residual medible (MRD), tienen importancia clínica, por lo que las estrategias de apoyo de bajo riesgo que podrían mejorar las respuestas despiertan un interés real. Este artículo es un protocolo de ensayo, no un informe de resultados: todavía no se han publicado datos de eficacia ni de seguridad.

El fundamento proviene principalmente de trabajos preclínicos. Los estados metabólicos de tipo ayuno reducen la señalización de la insulina y del IGF-1, disminuyen la glucosa, elevan los cuerpos cetónicos y activan la autofagia. Esto podría atenuar las vías PI3K/AKT y mTOR en las células del mieloma. El concepto de resistencia diferencial al estrés sostiene que los tejidos normales se adaptan a la privación de nutrientes y quedan protegidos frente a la quimioterapia, mientras que las células tumorales se sensibilizan. El ayuno también podría potenciar la actividad de los linfocitos T citotóxicos y reducir los linfocitos T reguladores. La evidencia clínica se limita al ayuno de corta duración en tumores sólidos, donde la viabilidad parece razonable, pero los resultados son inconsistentes. En el ensayo DIRECT, la adherencia disminuyó a lo largo de los ciclos repetidos de quimioterapia.

FASTINA es un ensayo de viabilidad aleatorizado, unicéntrico, abierto y de grupos paralelos (DRKS00034370) en el Hospital Universitario de Schleswig-Holstein, Campus Lübeck. Cincuenta y cuatro adultos que inicien una nueva línea de tratamiento del mieloma, ya sea de primera línea o en recaída, serán aleatorizados 1:1. El grupo A recibe alimentación con restricción horaria (TRE) 16:8 más asesoramiento nutricional durante 12 semanas. El grupo B recibe solo asesoramiento. La TRE no pretende provocar restricción calórica ni pérdida de peso, y se indica a los pacientes que mantengan su ingesta habitual de energía y proteínas. La aleatorización se estratifica por línea de tratamiento, índice de masa corporal (IMC) basal (inferior a 25 o de al menos 25) y sexo, con un seguimiento de 12 semanas.

Hay dos criterios de valoración principales. El primero es la adherencia, definida como mantener el ayuno de 16 horas al menos el 80 % de los días, con el objetivo de que al menos el 80 % de los 27 pacientes con TRE la cumplan. Esto da un margen de error de aproximadamente ±15 % con un 95 % de confianza. El segundo es la respuesta completa y/o la negatividad de la MRD (sensibilidad de 10^-5) al final del tratamiento, evaluada de forma ciega y considerada una señal exploratoria. Los criterios secundarios incluyen otras categorías de respuesta del IMWG, la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global, el peso corporal, el IMC, el ángulo de fase, la albúmina, la glucosa, las cetonas, la insulina, el IGF-1, los eventos adversos de grado 3 o superior, la calidad de vida según el EORTC QLQ-C30 y el FACIT-Fatigue. El trabajo exploratorio abarca la biología de la médula ósea, la metabolómica, la proteómica y la secuenciación del microbioma intestinal.

Las medidas de seguridad son amplias. Se excluye a los pacientes con IMC inferior a 20, caquexia, trastornos de la conducta alimentaria, diabetes insulinodependiente o trasplante reciente. Una pérdida de peso superior al 5 %, la hipoglucemia sintomática, la deshidratación o los problemas electrolíticos desencadenan una revisión y la posible ampliación o suspensión de la ventana de alimentación. La TRE se interrumpe si la pérdida de peso supera el 10 % o si aparecen eventos adversos graves relacionados, y un comité de seguimiento independiente revisa los datos. El paso a un ensayo de fase II requiere un reclutamiento de al menos el 80 %, una retención de al menos el 85 %, una adherencia de al menos el 75 %, una exhaustividad de los datos de al menos el 90 % y ninguna preocupación de seguridad inesperada. El reclutamiento comenzó en julio de 2024 y, en el momento del envío, 8 pacientes habían sido aleatorizados.

Las salvedades son considerables. El reclutamiento es lento, de unos 10 pacientes al año, y se prevé que finalice en diciembre de 2029. El ensayo es unicéntrico, pequeño y abierto, y combina pacientes con diagnóstico reciente y en recaída con pautas de tratamiento variadas. La dexametasona en dosis altas podría atenuar los efectos metabólicos del ayuno mediante hiperfagia, hiperglucemia y alteración circadiana, por lo que se documentará y analizará el momento de administración de los esteroides. Los diarios de comidas son vulnerables al sesgo de notificación, y los biomarcadores son solo medidas de apoyo de la adherencia. Doce semanas son insuficientes para valorar la supervivencia, y la exclusión de pacientes frágiles o malnutridos limita la generalización de los resultados.