Tres combinaciones de pastillas para la presión arterial se enfrentan cara a cara en un ensayo internacional

La hipertensión arterial es uno de los principales factores modificables que impulsan el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y el daño renal con la edad. Las guías actuales recomiendan iniciar el tratamiento con una combinación en una sola pastilla, a dosis bajas, de dos clases de fármacos. Estas pastillas mejoran la eficacia y la adherencia y reducen la inercia terapéutica, es decir, la tendencia a retrasar la intensificación del tratamiento, sin perjudicar la tolerabilidad. Sin embargo, escasean las comparaciones aleatorizadas directas entre distintas combinaciones duales. Este análisis comparó tres combinaciones formadas por un antagonista de los receptores de angiotensina (telmisartan), un antagonista de los canales de calcio (amlodipine) y un diurético de tipo tiazídico (indapamide).

El trabajo fue un análisis secundario del ensayo GMRx2 (NCT04518293), realizado en siete países. Todos los participantes completaron primero un periodo de preinclusión simple ciego de 4 semanas con triple terapia a dosis bajas (telmisartan 20 mg, amlodipine 2.5 mg, indapamide 1.25 mg). Después, 834 participantes con presión arterial sistólica de 110 a 154 mm Hg fueron asignados al azar a telmisartan-indapamide (TI), telmisartan-amlodipine (TA) o amlodipine-indapamide (AI) con las mismas dosis. Las dosis se duplicaron en la semana 6, salvo contraindicación. Los participantes tenían una edad media de 59 años, el 52% eran mujeres y habían tomado en promedio unos 1.6 fármacos antihipertensivos antes del estudio. La adherencia fue del 97% y el 95% completó el seguimiento.

El desenlace principal fue el cambio en la presión arterial sistólica domiciliaria hasta la semana 12, analizado con modelos lineales jerárquicos que tuvieron en cuenta la agrupación por paciente y por centro. En la semana 12, la presión sistólica domiciliaria media fue de 127 mm Hg (IC del 95%, 126–128) con TI, 130 mm Hg (129–131) con TA y 129 mm Hg (128–130) con AI. TI redujo la presión 3.1 mm Hg más que TA (IC del 95%, −4.4 a −1.8; P<0.001) y 2.1 mm Hg más que AI (−3.4 a −0.7; P=0.003). Los resultados diastólicos fueron similares, y la diferencia fue consistente en todos los niveles de dosis y ya era evidente en la semana 6.

Las tasas de control siguieron el mismo patrón. Alcanzaron una presión domiciliaria inferior a 130/80 mm Hg el 44% con TI, el 39% con TA y el 33% con AI. En la consulta, el control por debajo de 130/80 fue del 28%, 23% y 21%, y el control por debajo de 140/90 fue del 61%, 61% y 53%. La ventaja de TI fue menos evidente en las mediciones en consulta, que los autores describen como menos precisas que las mediciones domiciliarias.

Todos los regímenes fueron bien tolerados. Las retiradas por eventos adversos fueron del 1.4% (TI), 1.1% (TA) y 1.4% (AI), y los eventos adversos graves fueron infrecuentes. No obstante, los perfiles de efectos secundarios diferieron. La hipotensión sintomática ocurrió en el 4.0%, 1.8% y 1.4% de los participantes, respectivamente. La hipopotasemia (potasio inferior a 3.5 mmol/L) ocurrió en el 4.7% con TI, el 0% con TA y el 12.7% con AI. La función renal y los cambios de la presión arterial ortostática no difirieron de forma significativa entre los grupos.

Los autores subrayan que las diferencias son modestas. Según metanálisis previos, equivaldrían a diferencias de aproximadamente el 4% al 6% en el riesgo cardiovascular, pequeñas para una persona concreta pero potencialmente relevantes en una población. La reducción global de la presión arterial depende sobre todo del número de clases de fármacos: la triple terapia reduce unos 5 mm Hg más que la terapia dual. Dado que se trató de un análisis secundario, no especificado de antemano ni dimensionado para comparar combinaciones duales entre sí, y que empleó dosis limitadas tras un periodo de preinclusión que pudo favorecer a pacientes que toleran las combinaciones, los autores concluyen que todas las principales combinaciones duales siguen siendo clínicamente apropiadas.