Sotatercept remodela el corazón derecho insuficiente en la hipertensión pulmonar

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) obliga al ventrículo derecho (VD) a bombear contra una presión elevada, y su capacidad de adaptación es un determinante clave de la supervivencia. Sotatercept, un modulador de la señalización de la activina, mejora los síntomas y los resultados clínicos, pero trabajos previos sugerían que podría reducir la contractilidad del VD y el gasto cardíaco. Los médicos no han tenido claro si esto es perjudicial, sobre todo porque las medidas ecocardiográficas habituales a menudo no mejoran a pesar de un claro beneficio clínico. Este estudio evaluó si cualquier descenso de la contractilidad es apropiado para la menor carga de trabajo.

Se incluyó a treinta pacientes sintomáticos con HAP (edad media de 49,3 años, 70 % mujeres) en la Mayo Clinic entre julio de 2024 y mayo de 2025. La mayoría ya recibía tratamiento doble o triple, y la gravedad era alta (presión media de la arteria pulmonar [AP] de 50 mm Hg, resistencia vascular pulmonar de 8 unidades Wood). A cada paciente se le realizó un cateterismo cardíaco derecho invasivo con registros de presión mediante micromanómetro y ecocardiografía simultánea, en reposo y durante ciclismo en posición supina, antes y después de 24 semanas de sotatercept. Los investigadores calcularon la contractilidad independiente de la carga (elastancia telesistólica, Ees), la poscarga (elastancia de la AP, Ea) y su cociente (Ea/Ees), una medida del acoplamiento VD-AP.

Sotatercept redujo la poscarga: la Ea de la AP disminuyó 0,27 mm Hg/ml (p=0,002). La contractilidad descendió en paralelo: la Ees bajó 0,29 mm Hg/ml (p<0,0001), la presión máxima del VD bajó 27,7 mm Hg y la dP/dtmax bajó 124 mm Hg/s (todas p<0,0001). El descenso de la Ees siguió al de la Ea (r=0,70, p<0,0001), por lo que el acoplamiento se mantuvo (cambio de Ea/Ees +0,08, p=0,42). El mismo patrón se observó en reposo y durante el ejercicio mediante una estimación basada en un modelo, y persistió tras ajustar por el uso de prostaglandinas parenterales. Las presiones de llenado también mejoraron.

La ecocardiografía mostró un panorama distinto. Las medidas en la base del VD, TAPSE y s' tricuspídea, disminuyeron, reflejando la menor contractilidad. Sin embargo, la deformación (strain) de la pared libre del VD aumentó 6,2 puntos porcentuales entre reposo y ejercicio (p<0,0001), lo que indica que el acortamiento pasó del anillo a la pared libre. El cambio fraccional de área también aumentó, pero perdió significación tras ajustar por el tamaño del VD (p=0,35), mientras que la mejora del strain siguió siendo muy significativa tras el mismo ajuste.

La aurícula derecha también mejoró. El strain de reservorio, de conducto y de bomba aumentó en reposo y en ejercicio, los volúmenes auriculares se redujeron, y la fracción de eyección auricular y el índice de expansión mejoraron. Los análisis basados en presión lo respaldaron: las presiones de distensión y de bomba disminuyeron, mientras que la capacitancia y la eficiencia de la bomba auricular mejoraron. Los autores interpretan la menor Ees como una reversión del efecto Anrep (el fortalecimiento compensatorio del corazón bajo una poscarga alta), un cambio energéticamente favorable similar al que ocurre tras el alivio mecánico de la poscarga. Los vasodilatadores, en cambio, suelen preservar la Ees, posiblemente por activación simpática.

Se aplican varias salvedades. Fue un estudio de un solo brazo, abierto y sin grupo placebo, por lo que los cambios no pueden atribuirse con certeza al tratamiento. La muestra fue pequeña y los criterios de valoración secundarios no se corrigieron por multiplicidad. Las curvas de presión del VD se registraron solo en reposo, por lo que la Ees durante el ejercicio procedió de un modelo validado. El seguimiento fue de 24 semanas. El estudio, iniciado por los investigadores, fue financiado por Merck, el fabricante.