El sirolimus reduce en un 34% un hemangioma hepático gigante inoperable en un paciente adulto

Los hemangiomas hepáticos son los tumores benignos más frecuentes del hígado, generalmente descubiertos de forma incidental y que no requieren tratamiento. Sin embargo, las lesiones que superan los 100 mm conllevan un mayor riesgo de síntomas compresivos, trombosis y coagulopatía. En casos extremos poco frecuentes, ninguna terapia convencional —resección quirúrgica, embolización, ablación por radiofrecuencia o trasplante hepático— resulta viable, dejando a los pacientes sin opciones. Este informe de caso documenta tal escenario y una novedosa solución farmacológica.

La paciente era una mujer japonesa de 51 años cuyo hemangioma hepático fue diagnosticado por primera vez en 2008, con un diámetro de 150 mm. A lo largo de 16 años, creció de forma progresiva hasta alcanzar 356 mm de diámetro y un volumen total de 6.572,5 mL, reemplazando esencialmente el hígado funcional. La paciente presentaba síntomas graves de presión abdominal y coagulopatía crónica compatible con una fisiología temprana de Kasabach–Merritt (FDP elevado en 43,2 μg/mL, D-dímero en 20,0 μg/mL, fibrinógeno en 148 mg/dL). El propranolol —utilizado en hemangiomas hepáticos infantiles— se empleó durante casi dos años sin beneficio. La resección quirúrgica fue descartada por insuficiencia del hígado normal residual, y la paciente no cumplía los criterios del seguro médico de Japón para el trasplante hepático.

En enero de 2024, el sirolimus recibió aprobación regulatoria japonesa para tumores vasculares y malformaciones intratables, incluyendo las malformaciones venosas —la clasificación ISSVA a la que pertenecen los hemangiomas cavernosos—. El equipo clínico inició monoterapia con sirolimus a 2 mg/día. Los niveles en sangre fueron monitorizados y mantenidos dentro del rango terapéutico de 5–15 ng/mL. Una neutropenia transitoria en la semana 4 motivó una reducción temporal de la dosis a 1 mg, que se resolvió; la dosis fue restaurada a 2 mg en la semana 14. La mucositis oral apareció el día 11, pero se mantuvo manejable con dexametasona tópica.

Los resultados de imagen fueron notables. En la semana 12, la resonancia magnética mostró que el diámetro máximo se redujo de 356 mm a 331 mm y el volumen de 6.572,5 mL a 5.098 mL (−22,4 %). En la semana 30, el diámetro alcanzó 310,4 mm y el volumen 4.322,7 mL, lo que supuso una reducción del 34,1 % respecto al valor basal. La distancia del tumor a la línea media abdominal anterior disminuyó 16 mm, lo que refleja una descompresión real. Los parámetros de coagulación se normalizaron en la semana 26: PT-INR 1,01, fibrinógeno 282 mg/dL, FDP 14,4 μg/mL, D-dímero 9,2 μg/mL. La paciente refirió una notable mejoría de la sensación de plenitud abdominal y expresó una alta satisfacción con el tratamiento.

El mecanismo es coherente con el papel establecido del sirolimus en la inhibición de mTOR, suprimiendo así la angiogénesis, la proliferación de células endoteliales y el crecimiento de tumores vasculares. Los informes previos sobre el uso de sirolimus en hemangiomas hepáticos se limitaban a casos infantiles y regímenes combinados; este es el primer caso documentado de monoterapia con sirolimus que logra una regresión significativa del hemangioma hepático en un adulto. Aunque el resultado es alentador, los autores advierten que se trata de un caso único y que la durabilidad a largo plazo, la dosificación óptima y la aplicabilidad a otros pacientes con hemangioma hepático siguen siendo desconocidas.