El nuevo biomarcador MR-proADM supera al NT-proBNP en la predicción de muerte en la amiloidosis cardíaca

La miocardiopatía amiloide por transtiretina (ATTR-CM) es una enfermedad cardíaca infiltrativa progresiva causada por el depósito de proteína transtiretina mal plegada, que conduce a una fisiología restrictiva y una elevada mortalidad. Con la mejora del diagnóstico no invasivo y las nuevas terapias modificadoras de la enfermedad como el tafamidis, cada vez más pacientes son identificados en etapas más tempranas, lo que crea una necesidad urgente de mejores herramientas pronósticas que vayan más allá de predecir la supervivencia e incluyan también el riesgo de descompensación por insuficiencia cardíaca.

Este estudio evaluó sistemáticamente 12 biomarcadores circulantes en una cohorte española de derivación de 337 pacientes con ATTR-CM reclutados entre 2014 y 2022. Los biomarcadores evaluados incluyeron NT-proBNP, troponina I de alta sensibilidad, MR-proADM, CA125, sST2, CD146, GDF-15, alfa-klotho, FGF-23, galectina-3, IGFBP-7 y eGFR. Se emplearon modelos de riesgos proporcionales de Cox para comparar el rendimiento predictivo en cuanto a mortalidad por todas las causas, episodios de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y un criterio de valoración compuesto. Los resultados fueron validados en una cohorte estadounidense de 210 pacientes procedentes de Oregon y Columbia, y en 416 participantes del ensayo de fase 3 ATTR-ACT con tafamidis.

Con una mediana de seguimiento de 19,7 meses, el MR-proADM emergió como el biomarcador pronóstico más potente. Su índice C para la mortalidad por todas las causas fue de 0,788 (IC del 95%: 0,723–0,851), superando sustancialmente al NT-proBNP y a la troponina. Para el criterio de valoración compuesto de muerte más episodios de insuficiencia cardíaca, el índice C fue de 0,721. Un umbral de ≥1,1 nmol/L identificó a los pacientes con un riesgo significativamente elevado. Añadir el MR-proADM al sistema de estadificación Mayo mejoró el AUC de 0,659 a 0,749 (P<0,001); mejoras similares se observaron en los sistemas National Amyloid Center (0,682→0,737) y Columbia (0,699→0,768). El MR-proADM se asoció de forma independiente con los resultados tras el ajuste por NT-proBNP, eGFR, dosis de diuréticos y clase funcional de la NYHA. De forma destacada, la asociación se mantuvo en ambas cohortes de validación externa y permaneció significativa entre los pacientes tratados con tafamidis.

El MR-proADM refleja la actividad de la adrenomedulina —un péptido vasoactivo implicado en la función endotelial, el tono vascular y la homeostasis de líquidos— y su elevación probablemente captura dimensiones de congestión hemodinámica y estrés vascular que los péptidos natriuréticos no representan completamente. Dado que los sistemas de estadificación actuales de la ATTR-CM fueron desarrollados en cohortes de pacientes más graves y de mayor edad, incorporar el MR-proADM podría mejorar significativamente la estratificación del riesgo en la era moderna de diagnóstico más precoz y tratamiento activo.

Las principales limitaciones son el diseño observacional y retrospectivo, así como los tamaños de cohorte relativamente modestos, aunque la validación multicéntrica y multinacional, junto con la inclusión de una cohorte de un ensayo aleatorizado, refuerzan sustancialmente la confianza en los resultados. Su adopción requeriría que los laboratorios clínicos ofrecieran de forma rutinaria la determinación del MR-proADM, algo que aún no está disponible de manera universal.